保健食品经营备案登记资料.doc

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1、娄底市保健食品经营企业经营许可备案登记表资料登记企业名称：娄底市娄星区康熊大药房金海店登记企业地址：娄底市娄星区娄底花鼓戏剧院大门口登记人：熊立仪联系人（代理人）：卢银军移动电话：固定电话：传真：电子邮箱：注意事项1、本登记资料一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。2、申请登记人提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或复印，并按顺序装订成册。3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效

2、性和合法性。4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。登记提交日期年月日涟源市食品药品监督管理局制申请人提交材料目录已提交（√）序号申办材料目录1保健食品经营审查申请2保健食品经营许可登记表3工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》、《名称查询证明》等）4企业法定代表人或企业负责人身份证复印件5保健食品安全管理员履历表6经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图）7经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证明、由申请人签订的租赁合同等）8经营人员一年内的体检

3、证明（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶）或健康证明（食品行业从业人员）9保健食品经营自查表10质量管理制度目录应包括：1、质量管理责任制和岗位职责；2、从业人员健康管理制度；3、从业人员培训制度；4、进货查验、进货记录、档案管理、索票索证和销售管理制度；5、营业场所和仓库管理制度；6、售后服务和召回制度；7、假冒伪劣保健食品报告制度。11保健食品经营质量安全承诺书注：1、所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。2、所有资料请在最前面附上目录，并装订成册。保健食品经营审查申请涟源市食品药品监督

4、管理局：按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营许可备案登记审查。本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。特此申请申请人（签字）：（公章）年月日涟源市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称娄底市娄星区康熊大药房金海店经营地址娄底市娄星区娄底花鼓戏剧院大门口仓库地址/法定代表人熊立仪联系电话企业负责人王小玲联系电话保健食品安全管理员联系电话联系人卢银军联系电话拟经营类型在□内打

5、√□保健食品零售□保健食品批发营业场所面积平方米仓储场所面积平方米企业基本情况本企业制定了保证保健食品质量安全的管理制度及表格，保健食品专区营业面积平方米，仓储面积平方米，有明显的分区标识。本企业现有员工人，其中人具有有效的健康体检证明。审查意见经审查：按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，请安排现场核查。审查人：年月日现场核查情况检查人员（签字）：年月日被检查企业意见企业负责人（签字）：　　　　年　　月　日审核意见经现场核实：该企业具备保健食品经营条件。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企

6、业经营资质已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。审核人：年月日审批意见审批人：年月日备案登记LDFDA2012号编号保健食品经营质量安全承诺书为了加强保健食品监督，维护消费者合法权益，我单位（店）郑重承诺：一、遵纪守法、自律规范、诚信经营。严格按照保健食品相关法律法规要求进行保健食品经营活动；二、保证销售的保健食品合法合格。不销售标签、说明书内容与保健食品批准证书不一致的保健食品，不销售假劣和来路不明的保健食品；三、加强保健食品质量管理。建立并严格执行各项规章制度，审验并保存供货商的经营资质、产品生产企

7、业资质、保健食品批准证书、产品生产批次检验报告复印件；建立产品进货销售台账，如实记录相关信息；四、不夸大宣传保健食品功能，不以保健食品冒充药品宣传疾病预防、治疗功能；五、妥善处理消费者的维权事宜，自觉规范经营行为，主动接受食品药品监督管理部门监管和公众监督。承诺单位（盖章）：负责人（签字）：　　　日期：年　月　日本承诺书一式两份，一份交监管部门留存，一份由经营者张贴悬挂于经营场所醒目位置。保健食品经营自查表单位：地址：序号检查内容审查要点检查结果符合划√；不符合划×1保健食品管理制度及其落实情况（1）是否有以下相应制度：索

8、证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度、培训制度。（2）制度的落实情况＊。各项制度：健全□不健全□是否按照制度要求落实工作：是□否□2标识标签保健食品标识标签是否符合有关要求（与批准文书上内容一致）＊。是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品产品