淄博保健食品经营备案申请表

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1、淄博市保健食品经营备案申请表单位名称：（盖章）申请日期：联系人：联系电话：淄博市食品药品监督管理局填表说明1.本申请表可从淄博市食品药品监督管理局网站下载使用。网址：http：//www.zbfda.gov.cn2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。4.申请备案项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（R）。5.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。单位名称是否具有法人资格□是□否法定代表人申请单位经营地址仓库地址经营类型□专营□兼营营业面积平方米仓库面积平方米设备设施□空调□冰箱□电脑□货架□验收、养

2、护设备□温湿度计□地架□排气扇□防虫、防鼠、防霉变等设备姓名学历职称备注法定代表人企业负责人食品安全管理人从业人员情况姓名职务或岗位学历职称保证声明淄博市食品药品监督管理局：本人/单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人（签字）：申请人/单位（盖章）：年　月　日注：（1）委托代理人办理时，必须提供申办人出具的委托书，委托代理人必须是本企业人员；（2）批发企业必须设仓库，并填写“仓库地址”、“仓库面积”等相关栏目。申报资料□1、保健食品经营备案申请表（同时报电子版）；□2、营业执照或者工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》、法定代表人或者负

3、责人资格证明、居民身份证复印件；□3、经办人非企业法人或者单位负责人的，应当提交企业法人或者单位负责人授权委托书原件及经办人居民身份证复印件，个体工商户需本人办理；□4、从业人员查体和培训证明；□5、经营场所和仓库的使用证明（产权证明或者租赁协议）复印件、场地平面布局图（注明面积）、存储条件及周边卫生环境情况说明；□6、与经营的保健食品品种、数量相适应的经营设备、设施清单；□7、保健食品安全管理制度文件目录；□8、需要提供的其他材料。需要说明的事项及有助于申报的其他资料县（区）级食品药品监督管理部门初审意见（单位盖章）年月日现场检查情况检查组人签名成员所在单位姓名（签字）检查项目现场

4、检查情况及结论经现场检查验收，该单位符合《淄博市保健食品备案现场检查验收标准》，同意予以备案。检查组组长签字：年月日市（县）食品药品监督管理局意见（单位盖章）负责人签字：年月日核准的内容、事项（注：此栏目发证时由领证人逐项核准填写）企业名称详细地址邮编企业法定代表人（负责人）食品安全管理员经营方式经济性质经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日