糖尿病调查问卷.doc

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1、糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A男B女4、您的文化程度A小学及以下B初中C高中D大学及以上5、您的居住城市A城市B城乡结合部C农村6、您的医保形式（可以多选）A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保G无H其他7、您的家庭年收入A>20万元B10万元-20万元C5万元-10万元D2万元-5万元E<2万元8、自己监测血糖的频率A每周B每个月C3个月D半年E一年F一年以上G基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A空腹血糖3.9-6.0mmol/LB空腹血糖6.1-6.9mmol/LC空腹血糖

2、>7.0mmol/LD餐后2小时血糖<7.8mmol/LE餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/LG都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A是B否C不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A3.9mmol/L-6.0mmol/LB6.1mmol/L-7.0mmol/LC7.0mmol/L以上D不知道3、餐后2

3、小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A6.0mmol/L-7.0mmol/LB7.8mmol/L-11.1mmol/LC11.1mmol/L以上D不知道4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A80cm-89cmB>90cmC>95cmD不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A70cm-79cmB>80cmC>85cmD不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A静坐的生活方式B规律运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A3kg-4kgB>4kgC>4.5kgD不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因

4、素（可以多选）A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A动脉粥样硬化性心脑血管疾病B多囊卵巢综合征者C有一过性类固醇糖尿病病史者D不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A长期接受抗精神病药物者B长期接受抗抑郁症药物治疗者C正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确

5、定D不赞同E非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同1

6、0、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A会B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A能B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A能B不确定C不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？A能B不确定C不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A能B不确定C不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A会B不确定C不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-6

7、0min吗？A能B不确定C不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A会B不确定C不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A会B不确定C不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A能B不确定C不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A会B不确定C不会12、请问您会定期体检吗？A会B不确定C不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A会B不确定C不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A会B不确定C不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A会B不确定C不会16、请问您假

8、如作为2型糖尿病患者，愿