糖尿病问卷调查

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1、第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“√”） 1.性别：□男  □女 2.年龄：□＜10岁  □10~20岁  □20~30岁  □30~40岁  □40~50岁  □50~60岁  □＞60岁 3.职业：□工人  □农民  □学生  □教师  □行政、金融工作人员  □服务业  □医务人员  □全职家庭 □离退休  □待业  □个体  □自由职业者  □其他：_________________________ 4.学历：□小学及以下  □初中  □高中/中专  □大专  □本科  □硕士及以上 

2、5.户籍所在地：□城市户口  □农村户口 6.民族：□汉族  □回族  □其他：_________________________ 7.婚姻状况：□未婚  □已婚  □丧偶  □离婚 8.家庭年人均收入：□＜1000元  □1001~3000元  □3001~5000元  □5001~9999元  □＞10000元  第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“√”） 1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ □不知道 □多饮、多食、多尿、体重减轻 □头晕、眼花、耳鸣 2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？

3、 □“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l□空腹血糖≥7.0mmol/l □口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l □以上三项都可以 3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ □可以 □不可以 □不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ □缺少运动、肥胖 □不好的饮食习惯 □吸烟、酗酒 □以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？ □有糖尿病家族史 □超重或肥胖者□45岁以上常年不参加体力活动者□高血压患者、有高血脂症者□以上都是

4、 6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ □控制饮食、增加运动治疗 □坚持血糖监测 □规范的药物治疗 □以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ □是，必须坚持用药 □否，血糖控制不好时再吃药 □不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ □控制饮食量，每顿八分饱 □饮食多样化，多吃五谷杂粮 □多吃蔬菜及含糖量少的食物 □多吃高脂肪、高热量的食品 9.您知道糖尿病可导致哪些危害？ □心脑血管并发症 □尿毒症□下肢坏疽 □双目失明 □以上有都可能 10.您

5、知道糖尿病有几种类型？ □不知道 □只有一种类型 □Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？ □不参加 □偶尔参加 □经常参加  12..你进行戒烟限酒吗？ □进行 □未进行 □无所谓 13.糖尿病患者应在何时进行运动？ □饭后1小时进行运动 □饭后立即开始运动 □随时都可以 14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？ □每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟 □每周运动次数不限，每次持续时间不限 □每周运动1次，每次时间少于30分钟 15.你有没有定期

6、监测血糖？ □不监测 □偶尔监测 □定期监测 16.您最近一次测量血糖离现在有多长时间？ □30天内 □1-6个月 □7-12个月 □从来没测过 17.您有没有采取措施来控制血糖？ □有 □没有 □有过，但没有坚持 18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选） □按医嘱服药□控制饮食 □适量运动 □戒烟 □其它：__________________________________ 19.如何服用降糖药的？ □完全遵照医嘱服用 □自行按血糖的变化而增减药量 □想到就吃药忘了就不吃 □没有吃 第三部分：糖

7、尿病病人相关调查（请在相应选项方框前打“√”）1.你注射胰岛素吗？ □是（你注射的胰岛素药名是______________________________） □否（请跳至问题5） 2.注射前是否准备好食物？ □是 □否 3.请选择注射时间： □餐前15分钟 □餐前30分钟 □注射后即进食 □注射后不进食 4.请选择注射部位： □腹部 □大腿 □双上肢三角肌 □臀部 5.你口服降糖药的药名是什么？ 口服降糖药的种类有： □磺脲类：作用机理——促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。饭前

8、30分钟服用。    第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）      第三代：格列美脲（亚莫里） □非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理——恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。饭前15~20分钟服用            代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪） □双胍类：作用机理——促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑