糖尿病问卷调查表.doc

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1、糖尿病问卷调查表您有糖尿病家属史吗？1、有2、无（1）您还有其他慢性病吗？1、无2、高血压3、冠心病4、高脂血症5、脑卒中6、脂肪肝7、其他（2）您最近一次测量血糖离现在有多长时间？1、1周内2、1-6个月3、7-12个月4、一年以前半5、从来没测过（3）您有没有采取措施来控制血糖？1、有2、没有3、有过，但没有坚持（4）您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）1、按医嘱服药2、控制饮食3、适量运动4、戒烟5、其它（5）您是如何服用降糖药的？1、完全遵照医嘱服用2、自行按血糖的变化而增减药量3、想到就吃药忘了就不吃4、没有吃过（6）您喝牛奶

2、或豆浆吗？如何喝的？1、从来不喝2、偶尔喝3、每天一袋4、每天二袋以上（7）您的口味如何？1、喜欢清淡的饮食2、差不多，不咸也不淡3、喜欢吃的咸一点