糖尿病治疗需求调查问卷.doc

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1、糖尿病治疗及需求调查问卷您好，我们是华中科技大学管理学院学生。由于课程的需要，对糖尿病治疗及需求情况进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持我们。1.基本情况性别年龄文化程度糖尿病型职位（如果退休，则是退休以前的）2.您什么时候发现患有糖尿病的？3.您是如何发现自己患有糖尿病的？A．体检B身体不适，到医院检查C在治疗其它病是发现（并发症）D其它4.您在发现患有糖尿病前有什么症状？A无身体不适B口渴C身体乏力D吃的比较多D皮肤瘙痒E多尿F身体肥胖G其它5.长期患糖尿病对您产生哪些症状？（）A多食B多饮C多尿D身体消瘦E疲乏F皮肤搔痒G四肢麻木H其它6.您第一次发现

2、糖尿病之后才取了什么措施？（）A到医院B吃保健品C没有行动D其它7.您在患病以前对糖尿病了解()A非常了解B了解C一般D稍微了解F不了解8.您了解糖尿病是通过()A电视B广播C报纸杂志D讲座E家人F网络G朋友、同事H医生I其它9.您自己觉得对糖尿病的认识如何（）A很好B较好C一般D较差F基本上不了解10.您的家人是否有糖尿病史A是B否如果有的话，同时患有糖尿病的人还有（）A父亲B母亲C兄弟姐妹D子女F其它11.您觉得糖尿病对你的生活有什么影响（）A没有B经济上C生活不方便D其它12.您一般采取那些措施来控制血糖的（）A饮食B运动C调整心态D休息E药物F其它13.您觉得您的血糖控制情况如何

3、（）A很好B较好C一般D较差F很差14.您的餐前血糖是餐后血糖是15.您一般多长时间测一次血糖（　　）　Ａ每天2～3次Ｂ每天一次Ｃ1～3次/周Ｄ1～3次/月F1～4次/年F血糖高、身体不适的时候测G其它16.您的住房面积是平方米您的月收入是元17.您是否和子女一起居住（　　）Ａ是Ｂ否217.您是否需要在经济上资助你的子女（）A是B否18.您的子女是否需要在经济上资助您（）A是B否19.您的子女对您的病情（）关心A非常关心B比较关心C一般D偶尔关心E不关心20.您的子女对糖尿病知识了解程度如何（）A非常了解B了解C一般D稍微了解F不了解21.您的子女会不会帮助您控制血糖（）A经常B有时C偶

4、尔D几乎不E从来不22.你的医疗费用可以通过（）解决A医疗保险B社会保险C医疗费用单位可以报销D自费23.您在患糖尿病之后，采用了哪些医疗措施（）A中药B西药（口服）C胰岛素（注射）D其它24.您选择这种药品的主要原因是（）A价格B疗效C副作用D疗程E购买方便F医生推介G其它25.您觉得你使用的药品疗效怎么样（）A很好B较好C一般D较差F没有效果26.您是怎样知道您使用的药品的（）A电视B广播C报纸杂志D讲座F网络　G朋友、同事I医生J不是很清楚药品信息I其它27.您多长时间使用一次这种药品（）Ａ每天2～3次Ｂ每天一次Ｃ1～3次/周D血糖高、身体不适的时候F其它28.您每月需要在该产品支

5、出（）元A50元以下B50元～100元C100～200元D200～500元F500元以上29．如果医生向您推荐，您会不会采纳（）A会B不会C看情况你这样做的原因是30.您是否购买血糖仪（）A是B否如果购买，回答下列问题1）您是什么时候买的2）您的血糖仪是哪个牌子（）A强生B罗氏C拜尔D欧姆龙E怡成F会好G其它3）您购买血糖仪的时候考虑哪些因素（）A价格B准确度C使用方便性D购买试纸是否方便F其它2