四价宫颈癌疫苗告知书.doc

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1、四价宫颈癌疫苗接种知情告知书四价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18型L1蛋白的病样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成四价疫苗，可预防因高危HPV16/18型所致下列疾病：宫颈癌；2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌；1级宫颈上皮内瘤样癌（CIN1）。【免疫程序】本品适用于20~45周岁女性预防接种。推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。【不良反应】全身不良反应：十分常见：发热、疲劳、肌痛、头痛；常见：腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐；

2、偶见：皮疹、荨麻疹、丘疹性荨麻疹。接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、硬结。【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解【接种原则】四价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。接种者姓名：接种剂次第一剂次第二剂次第三剂次接种日期批号四价宫颈癌疫苗接种知情告知书请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填

3、写）：□发热○是○否□某种急性传染病○是○否□过敏史○是○否□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否□患有其他严重疾病请注明○是○否根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）本人对上述信息已了解，提供资料属实。接种者姓名：出生日期：接种者或监护人签字：接种日期：