重症监护护理质量标准.doc

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1、重症监护护理质量标准一、重症监护一般护理（一）工作目标。完成生命体征监测及患者生活基础护理。（二）工作规范要点。1.严密监测生命体征，定时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时通知医师。疼痛患者见疼痛护理。2.保持静脉通路通畅，24h输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应预防静脉炎发生。3.使用微泵输入血管活性药物时，应严密观察并记录生命体征，尤其血压的变化，及时通知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。4.定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师5.气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。6.按常规落实各项护理措

2、施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标识清晰，详细记录引流量及色泽等情况。7.病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定时翻身、拍背（一般Q2h），鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。8.对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。9.遵医嘱使用约束带患者见约束护理。10.有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。11.做好基础护理和生活护理。（1）保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。（2）若病情许可，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。（3）口腔护理每日2～3次，洗脸和头发护理每日2次。（

3、4）协助进食、服药。12.按时认真书写危重护理记录单，正确记录出入量，各种化验数据和用药情况，准确反映病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。13.了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。（三）结果标准。1.患者安全。2.护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。3.基础护理落实到位。4.护理操作规范、准确。5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。二、多发伤（一）工作目标。完成各脏器功能监测，确保患者安全。（二）工作规范要点。【病情观察】1.呼吸系统监护呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、病情的关系。（

4、1）神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。（2）肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。1.循环系统监护（1）意识：颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；随着病情加重：脑灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。（2）皮肤色泽：皮肤色泽可反应外周循环状况。微循环灌注不足时患者口唇、甲床发绀，皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。（3）体温：体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注不足的表现。体表温度监测的部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可通过漂浮导管在血中直接测

5、得。（4）尿量：排除肾性或者肾后性原因后，尿量<30ml/h表示组织灌注不足。（5）脉搏：了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。2.肾功能监护：（1）尿量的监测：应每15～30min监测并记录1次。如果心率快，脉搏细速，无创血压为10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，且脉压小于3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势，则应每5～10min测量1次，同时通知医师处理。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。24h尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。（2）尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和钠的重吸收能力。尿渗透压正常值为6

6、00～800mmol/L，当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。（3）内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。（4）生化检验：主要是血尿素氮和肌酐，用以监测肾小球的滤过功能。血尿素氮正常值为3.213～7.14mmol/L，血肌酐的正常值为88.4～176.8μmol/L。3.中枢神经系统监护（1）观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。如呼之有反应但反应迟钝，为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡，则为较重的意识障碍。患者由昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表示病情好转；相反，患者由意识模糊转而入睡，或一度烦躁不安后突然转入昏迷，表示意识障碍程度逐渐

7、加重，病情恶化。（2）观察瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径2～5mm）、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。一侧瞳孔散大伴对光反应消失和意识障碍，提示可能发生脑疝；双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，提示有脑干损伤；双侧瞳孔散大、对光反射障碍，多为生命末期症状。4.部分指标的监测。（1）监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为6～12cmH2O，中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中心静脉压高则提示输液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺动脉高血压。（2）漂浮导管血流动力学监测。导管路