权威指南对UA和NSTEMI抗凝治疗的推荐.doc

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1、权威指南对UA/NSTEMI抗凝治疗的推荐屮国医学论坛报2013-10-28分享天津市胸科医院、天津市心血管病研究所丛洪良非ST段抬高型急性冠脉综合征［NSTE-ACS,包括不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）］的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。NSTE・ACS时，冠状动脉虽严重狭窄，但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。2011年ACC/AHA的NSTEMI指南指出，所有NSTEMI患者均推荐在抗血小板

2、药物基础上加用抗凝药物（I/A）。对于单纯保守治疗的患者，推荐住院期间全程使川抗凝药物直至出院（I/A）。备国指南对于UA/NSTEMI患考PCI术前、术屮序贯使用依诺肝素辅助抗凝治疗做出了临床推荐。初始抗凝治疗2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI更新指南中推荐，对于准备行侵入性治疗的UA/NSTEMI患者，初始治疗可选择的药物包括依诺肝素和普通肝素（I/A）以及磺达肝癸钠（I/B）o2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南指出,所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（I/A）,以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少相关心血管事件。根据

3、缺血和（或）出血风险、疗效和（或）安全性选择抗凝药物（I/C）。对于准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素（1mg/kg,皮下注射2次/天）或UFH（I/A）、比伐芦定或磺达肝癸钠（I/A）。在选择磺达肝癸钠时，需静脉推注UFH,以减少导管内血栓形成。PCI术中抗凝治疗2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南屮推荐了依诺肝索或UFH、比伐芦定、磺达肝癸钠。对于依诺肝素的应用，该指南屮指出，对于PCI术前依诺肝素皮下注射少于2次（剂量1mg/kg）或距最后一次给药时间8~12h的患者,需追加0.3mg/kgiv依诺肝素（I/B）。该指南同时指出

4、，UA/NSTEMI患者若“上游”注射过依诺肝素或Z前未接受过抗凝治疗的患者行PCI治疗时静脉注射依诺肝素是合理的（IIb侶）。磺达肝癸钠不应当单用于PCI抗凝,需额外加用具有抗Ila因了活性的抗凝药物以减少导管内血栓形成（III/C）。2011年ESC的NSTE-ACS指南则指出，PCI术前使用过依诺肝素的NSTE-ACS患者，若跖最麻一次给药时间不足8h,则无需再次给药；若距最后一次给药时间超过8h,需额外追加0.3mg/kg（静脉推注）。PCI术中不推荐交叉使用其他抗凝药•物。若初始抗凝药物是磺达肝癸钠，需再次静脉推注UFH（85U/kg,根据活化凝血时间调整

5、；或M用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时,60U/kg）（I/B）。这一推荐是基于OASIS-8研究，这是一项在18个国家、179家医院开展的双盲、随机、平行对照研究，纳入3235例高危NSTE-ACS患者，其屮有2026例患者在72h内行PCI治疗，患者入院后即给予磺达肝癸钠2.5mg/d,皮下注射。PCI术时随机接受低剂量UFH（50U/kg）或标准剂量UFH（85U/kg,应用GPUb/IIIa受体拮抗剂时60U/kg）。主要终点为PCI围手术期的严重出血、轻微出血或大血管并发症。结果表明，PCI术屮加川标准剂帚和低剂量的UFH均能减少导管内血栓事件。保守治疗

6、的辅助抗凝治疗2007年ACC/AHAUA/NSTEMI指南推荐，UA/NSTEMI患者症状发作时应立即在抗血小板治疗的同时给予抗凝治疗（I级推荐），该指南2012年的更新版屮仍然维持这一推荐。2011年ESC的NSTE・ACS指南推荐对所有NSTE・ACS想者给予抗凝联合抗血小板治疗（I/A）o2012年中国非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南推荐，对所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（I/A）o图1综合现有重要国内外指南屮对ACS

7、韦

8、术期抗凝治疗策略的推荐。在患者出现胸痛时，应在10分钟内完成心电图检查，依据胸痛时的心电图表现将A

9、CS患者分为STEMI和NSTEMI/UA两大类，随后开始药物治疗，包括硝酸酯类、卩受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受体拮抗剂等。抗凝治疗策略的选择则需要考虑患者的个体情况，如缺血风险、接受介入治疗的时间点等，戚结合患考的指标和既往病史综合考虑。结合上述情况，在溶栓、PCI和保守治疗时为患者选择合理的抗凝治疗策略。患者出现胸病10分钟内完成心电图检查STEMINSTEM1/UA开始药物治疗(包括硝酸酯类、B受体阻滞利、ACEI、他汀、阿司匹林、P2Yu受体拮抗剂)风险评估，策略选择溶栓抗礙治疗•依诺肝素30nigi