采用纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石302例体会.doc

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1、采用纤维胆道镜治疗肝内外月I[管结石302例体会作者：没勤单位：九江市第一人民医院肝胆外科江西九江【关键词】纤维胆道镜;服道结石胆道残余结石是胆道外科较难处理的一•个问题，肝内外胆道术后残石率高达96%[1],术中及术后纤维胆道镜的使用及普及减少了再次手术率，我院自2003年至2007年采用纤维服道镜治疗肝内外服管结石共302例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本纽男162例，女140例；年龄18-82岁，平均59岁;其中肝外胆管结石209例，肝内胆管结石46例，肝内并肝外胆管结石44例，壶腹部肿瘤3例。121术

2、中应用胆道镜于胆总管前舉尢血管区，穿刺抽出胆汁证实后，纵行切开长1.5〜2cm小口，上下端各缝合一针，便于提吊协助镜体送入，注意保护winslow孔及腹辟切口。在胆道镜下进行检杳、活检及治疗，对肝胆管难取结冇或胆管狭窄病例，在胆道镜冇-视下扩张胆管，发现结石后用取石网或三爪钳进入胆管支撑后取石，狭窄胆管可用胆道镜身扩张,必要时支掠管支撑。如果肝内结石较多，术中尽量取尽，不易収尽可待术后经T管窦道再1.2.2术后应用肚道镜一般在T管引流术后6周，无需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾。拔除T管后，经痿道放入胆道镜，观察

3、痿道及肝内外胆管情况，应用収石篮或活检钳収石或活检。术毕沿原痿道放置乳胶“T”管，其腹内长度与原“T”管腹内长度一致，并能看到引流出棕色液体，妥善固定。2结果术中胆总管结石209例一次取净，均经术后服道镜或T管造影证实;90例肝内外胆管结石,46例収净，収净率51」％,总取净率85.3%;3例壶腹部肿瘤经胆道镜检查获得了诊断。术后经T管痿道胆道镜取石，44例残留结石患者中一次性収净25例，収净率56.8%;多次W19例，17例多次取石后収净结石，2例多次取石后放弃;3例

4、壶腹部肿瘤行胰十二指肠切除术。3讨论3」术中胆道镜应用价值3」.1术中应尽昴取净结石肝胆管结石是胆道外科常见病，临床病变特点是：①结石沿肝内病变肚管树呈区域性分仏②常合并病变肚管树的多重狭窄;③肝脏增生-菱缩复合征;④病程晚期继发肝胆管癌;⑤长期反复发作的胆道梗阻和感染，以受累肝叶或肝段为单位呈局限性分布的不可逆损害。肝胆管结石因英并发症发生率、残石率、症状复发率和再于术率高而成为胆•道外科的难题，山于胆道镜即使在有经验的医院也达36.8%[2]0术中収石往往比术后经T管窦道収石成功率高，其原因有：①纤胆镜可经术者手

5、指帮助育-接进入左右肝管，无需经过各种窦道，省时省力，操作简化;②对于大结石或嵌顿结石，山于结石阻塞在胆管开口，其后形成一囊状扩张，结石堆积在囊状的胆管内，被称为“挡门石”[3]0术后取石往往因网篮无法超过结石或因网篮不能张开套取结石等原因，収石难度很大，而在纤胆-镜下，术者可用取石钳直接夹取或夹碎结石，便该支胆管口敞开,然后进入扩张的胆管逐一収石。宙于路径短，加之有助手帮助，故収石效率高、速度快;③対于胆石局限某一肝叶或肝段，山于其开口狭窄段太长，考虑到术后通过纤肚镜进行扩张困难者，纤胆镜能

6、够帮助术者判断是否需耍做肝段切除。总之，在纤胆镜的配合下，术中利用一切办法，尽量取净结石，以免给术后取石带來困难。3.1.2术中要为术后纤胆镜治疗创造有利的条件肝内胆管结石，术中取石虽然有很多优点，但因受到手术时间的限制，许多情况均不能得到很好的解决。如肝内胆管多处狭窄或狭窄段A长;肝内远端肚管结石，因胆管分支较细，结石隐藏其内，纤月I!镜无法观察，或因末梢月I［管有端小结石，仅靠网篮反复套収，收效其微等等诸多原因，必须待术后6周行纤月1［镜治疗。而术后纤胆镜収石其优点是：山于病人术后6周，T管窦道已形成，身休一般情

7、况良好，此时取石较术中更安全;术后取石方便，可住院治疗，亦可在门诊进行。一般不受时间限制，只要病人情况允许，均可较长时间取石，而口一次取石未净，可反复进行，克至取净。本纽后取石时问最长4.5h,取石次数垠多8次;对术屮遗漏的胆.管结石，术后纤胆镜取石对于术者本身而言轻松自如，同时对胆管内异物进行清理吸出。如遇有较大结石吋，也可采用液电碎石将结石击碎后，山网篮取岀。T管放置的好坏有•接影响纤维胆道镜操作及并发症的发生。术中T管放置原则为粗、短、直。T管一般22〜24F,引出T管途径应短血直，方向与胆总管垂直，不要扭曲、

8、盘旋、打折，应从距皮肤最近处引出，周围复盖网膜有利于窦道尽快形成为，术后胆道镜检创造条件，术后胆道镜检前必须有一张清晰可靠的经T管胆道X线造影片，以便了解结石存在数目及范围，当然X线造影为阴性也应常规作纤维胆道镜检查。3.2术后应用胆道镜以往对肝内胆管残余结石大多予以再次手术，而再手术不仅有技术困难，且病死率较高，尤其是肝内广泛性结石，即使多次