腰椎间盘突出的病理类型及其临床意义.ppt

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1、腰椎间盘突出的病理类型及其临床意义腰椎间盘突出的病理类型问题的提出腰椎椎间盘突出，还是腰椎管狭窄?是否有纤维环破裂，髓核突出？机械刺激还是化学刺激？为什么有些椎间盘突出很小，但可造成明显的腰腿痛为什么会出现急性马尾神经综合征？病因、病理、症状体征、影像学、转归及治疗区别椎间盘突出的传统分类MacNab分类：突出（protrusion）包括局限和广泛型疝出（herniation）包括脱出，破裂和游离型。椎间盘突出的病理类型完整型腰椎间盘突出突出（protrusion）破碎型椎间盘突出疝出（herniation）目的：基于MacNab分类，便于认

2、识和理解椎间盘突出不同病理类型的实质椎间盘突出的传统分类美国矫形外科学会（AAOS）及国际腰椎研究会（ISSLS）的分类（herniation)退变（degeneration）、膨出(bulging)和突出(protrusion)相当于完整型腰椎间盘突出。脱出（extrusion），包括韧带下(subligamentous)、经韧带(transligamentous)型和游离(sequestrution)型，相当于破碎型椎间盘突出；椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病因：椎间盘在退变基础上的损伤，椎间盘破碎损伤部的修复产生的炎症反应，为免疫反应

3、，化学刺激为主要致病因素完整型突出病因：单纯退行性变引起的椎间盘膨出局限性突出，挤压和机械刺激为主要致病因素。常有椎体次发骨骺骨软骨病或称非典型Scheuermann病发育异常作为基础椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：破碎椎间盘物质与未损伤部脱离或轻度粘连，可封闭于纤维环和后纵韧带之下，形成压力较高的孤立病灶，有称包含型者。破碎病灶可破裂，突破表层纤维环和后纵韧带或游离至硬膜外腔，此时称非包含型完整型突出病理：椎间盘单纯退变性膨出或突出，为完整椎间盘的弥漫或局限突出畸形，是退变性椎管狭窄的重要病理组成，突出病变部内压正常或略高。无非包含型

4、可言椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：●多见血管化，为损伤椎间盘修复性炎症改变。●该型病变累及神经的机制除机械刺激外，化学刺激更为重要。●神经通道狭窄的程度相对轻，缓冲空间相对大完整型突出病理：●少有血管化●其引起神经功能障碍的原因主要是挤压和机械刺激●受累神经组织多被挤压在椎间盘和椎间关节前关节囊之间椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：●突出病变顶部多质软，有弹性●突出病变部压力较高完整型突出病理：●突出病变质硬，无弹性●突出病变部压力正常或稍高。椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：●自身免疫反应抗原抗体复合物●致炎物多白细胞介

5、素6(IL―6)、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF)、基质金属蛋白酶、前列腺素E2(PGE2)、磷酯酶A2(PLA2)、白细胞介素1(IL―1)等完整型突出病理：●机械压迫慢性炎症●致炎物少椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：●Fas受体介导的细胞凋亡多●病灶内T细胞和B细胞增多●巨噬细胞反应增强完整型突出病理：●Fas受体表达少椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：●神经源性炎症富含P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)等神经肽完整型突出病理：●神经源性炎症轻椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：●术中可发现突出病变部压痛

6、。●受累神经增粗，色素沉着。●有椎间盘突出再吸收改变完整型突出病理：●突出病变部多无压痛。●受累神经变细，变扁●无椎间盘突出再吸收改变椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：●破碎型突出纤维环可破裂突破后纵韧带，游离至硬膜外腔，甚至突破硬膜●中央型突出侵及硬膜导致马尾综合征完整型突出病理：●纤维环完整●虽然有中央突出，但椎间盘完整，极少引起马尾综合征椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出病理：部位特点：下腰段多见少见于胸腰段多为单发完整型突出病理：部位特点：下腰段多见,可见于胸腰段可多发椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出症状和体征：●常有明显腰痛●

7、直腿抬高试验多阳性●出现脊柱倾斜机会相对多●炎症神经的刺激症状重完整型突出症状和体征：●腰痛多不严重●直腿抬高试验多阴性●出现脊柱倾斜机会相对少●神经的刺激症状轻椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出影像学特点●局限突出常见，表面可不规整●可偏于椎间盘上方或下方●MRI椎间盘突出病变部可有异常信号完整型突出影像学特点●局限突出不常见，表面光滑●不上下偏移，突出顶点多在椎间盘平面平分线上●MRI椎间盘突出病变部少有异常信号椎间盘突出的病理类型比较破碎型突出与外伤的关系原发伤包括纤维环、软骨板及髓核显性撕裂或细微损伤。损伤的椎间盘组织内部由于组织破坏-

8、修复的炎症反应，并有免疫反应参与，压力增高导致椎间盘突出。再次外伤可造成纤维环破裂，椎间盘物质突出，突破纤维环-后纵韧带-硬膜完整型突出与外伤的关系与