等级医院评审培训模板.ppt

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1、资料分类、编排目录、保管及归档我们已经做了二次培训，今天是第三课第一次讲课：《细则》分析，C标准、B标准、A标准如何分析建制和执行，怎样做目录和收集基础资料。我们已经共同学习了二次，今天我们大家再学习一下，科室如何报送和准备资料。第二次讲课：我们讲了如何整理资料和建立文件盒。今天，讲一下资料如何分类、编码、保管和归档。希望大家跟上思路，积极操作，尽快完成任务。科室报送纸质材料通知1、周五（1月11日）各科室开始上交资料。2、具体要求如下：用A4纸打印二份（上交评审办一份、科室保留一份）3、字体要求：题目——小三号加黑宋体；一级标题小四号、加黑、宋体；二、三级标题和正文小

2、四号字宋体，不加黑。题目:小三加粗——宋体一级题目：四号加粗——宋体其它——小四号字——宋体上交资料包括以下内容评审资料移交登记表由科主任审阅并签字。一、交大目录二、每组资料有小目录(用拉杆夹装）（一）科室基本资料（科室概况、人员花名册、三年工作计划、三年工作总结、人才培养计划（三年科室发展规划）、外出进修学习计划、短期学习计划，科室执业人员复印件、大型设备上岗位证复印件，三年排班表复印件（原件科室保留）科室设备情况记录等。三、各级各类人员职责，包括成立的各小组（职责和分工）和科室建立的各项规章制度（未列入医院制度职责汇编的制度职责特别是专业性强的科室）（十四项核心制度

3、）、流程、方案、规定等。(有小目录，拉杆夹装）四、上交本科室执行部分目录。（为下一步评审执行部分做准备）我们取代表性科室：放射线科、麻醉科、财会科、（包括了医技、临床、行政综合三个科室）打样，明天开始各科室各部门陆续上交纸质材料，评审办公室分四个小组：临床组：屈春宇、那璟、医技组：刘洪震、综合科室和行政科室：李春霞、梁欣分别审理，护理组：栾颖审理。交评审资料要填写《评审资料移交登记表》一式两份，科主任签字，评审办审理后评审组人员签字，主管院长签字。存在问题评审人员填写反馈，科室主任写《资料检查情况整改记录》，第一次整改时间：限定在下周一（1月14日）下班前，三天时间，第

4、二次整改时间下周四（1月17日）下班前，结束。没有三次机会，因为时间不够用。上交资料归档装盒颜色分布：行政和综合科室——黄色医技术科室———蓝色临床和护理————红色盒子统一、字号统一、标识统一到评审办领取这次是首次审理，评审组把存在问题反馈给科室，《登记表》院、科各留一份，资料存在问题，由科室写改进记录科主任签字，保留在《科室评审小组记录》内，不符合要求的，进行二次审理。。。科室建立评审小组写《科室评审小组工作记录》在医院评审工作中的所有的大事小事、存在问题、改进措施，按要求记录，包括《评审资料移交记录》和《科室评审资料质量检查情况整改记录》也包括我们医院在评审过程中

5、开展的每一项活动（动员会、培训会、专题会）等，装入文件盒保存，盒脊背用红色标记。科室建立各小组情况医院建立委员会26个，《细则》中，要求建立科室以小组的（院内感染、药事、消防安全、病案小组）由职能科室下到各科室，如质量管理要求建《科室以医疗质量管理小组》一同小组职责、分工、计划、工作安排、检查记录、改进记录、分析记录、月总结表、年总结表、质控反馈记录及整改记录一起发，同时教会科室怎么写。建立小组注意事项一、不要全设主任为组长，原则“不过三”。二、委员会文件下发后，科室看如果委员会中“主任委员——高院长科室就设“科主任”，如果是“副院长——科室就设副主任或者护士长”文件盒

6、的统一制作一、统一性二、要求盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽，我们设计文件盒。。。。。三、文件盒颜色归口：重归一下（医生交班记录和八大质控记录）是核心制度执行的一部分，也用红色，其它不变。文件编码设立文件号说明依据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》各章节分布，评审重点前六章程分别是：第一章医院功能任务、第二章医院服务、第三章患者安全、第四章医疗质量安全管理与持续改进、第五章护理管理与持续改进、第六章医院管理。编制用英文的第一个字母代表每一章，每个章节按内容划分如：一．医院功能：The function of hospital二．医院管理：Hospi

7、tal management三．护理管理：Nursing management四．患者安全：Patient safety五．医院服务：Hospital services六．医疗质量持续改进：Medical quality功能——F（第一章：医院功能）服务——S（第二章：医院服务）患者安全——P（第三章：患者安全）质量管理——C（第四章：质量管理与持续改进）护理管理——N（第五章：护理管理）医院管理——M（第六章：医院管理）例如：第一章医院功能——第一节医院设置（F1.1.1）题目：质量与安全管理制度编码C4、1、1、1（功能——F、管理—