精索静脉曲张70690.ppt

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1、精索静脉曲张varicocele袁留亚一、解剖结构二、流行病学及病因三、分类及分度四、诊断五、鉴别诊断六、治疗一、解剖结构精索始于腹股沟管深环，向内下斜行，经腹股沟管和皮下环，止于睾丸后缘。精索的组成：1.输精管2.提睾肌3.精索内动脉，精索外动脉，输精管动脉4.精索蔓状静脉丛5.精索淋巴6.精索神经7.包被上述组织的筋膜精索被膜自外向内为提睾筋膜、提睾肌和睾丸精索鞘膜精索动脉有三：精索内动脉（又称睾丸动脉，来自腹主动脉）：营养睾丸和附睾。精索外动脉（来自腹壁下动脉，是髂外动脉分支）：营养提睾肌和其筋膜。输精管动脉（来自于膀胱下动脉）：营养

2、输精管、附睾尾部、体部和睾丸下部。精索静脉精索静脉由精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉组成，三组静脉在阴囊内相互交通、盘曲形成精索静脉丛。精索内静脉由睾丸、附睾静脉组成，左侧汇入左肾静脉，右侧汇入下腔静脉；精索外静脉由提睾肌静脉组成，在腹股沟管外环离开精索静脉丛，汇入腹壁下静脉、腹壁上静脉、阴部浅静脉、阴部深静脉。输精管静脉汇入髂内静脉；（吴阶平泌尿外科学）精索静脉曲张主要指精索内静脉曲张。由于精索内静脉走形较长，如静脉瓣膜发育不良，受损或闭锁不全及静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱等原因，可造成其内压增加，血液回流受阻，发生精索静脉曲张。新观点

3、认为：离开睾丸附睾的静脉和输精管的静脉分别组成表浅静脉丛和深静脉丛。（泌尿外科手术学，第3版，梅骅主编）表浅静脉丛：引流睾丸被膜和阴囊的静脉丛经阴部外静脉入大隐静脉或经会阴浅静脉回流入阴部内静脉。提睾肌静脉通过浅静脉丛连接精索静脉丛和腹壁下静脉。深静脉丛由三个部分组成：前组：由来自睾丸和附睾前方的静脉相互吻合形成约10余条静脉支，组成网状的蔓状静脉丛，伴随睾丸走行于输精管的前方。中组：由引流附睾尾部的静脉（汇入腹壁下静脉和髂外静脉）和输精管静脉组成（部分汇入膀胱前列腺静脉丛到髂内静脉，部分汇入精索内静脉回流入肾静脉和下腔静脉）。后组：由提睾

4、肌静脉组成，在接近外环处与精索分开，注入腹壁下静脉。精索淋巴精索淋巴分为浅深两组：浅组引流睾丸鞘膜表面，深组引流附睾和睾丸体。这些淋巴管经精索通向髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结，在小骨盆中与膀胱底及前列腺淋巴管相通，而不与腹股沟淋巴结相通。因此，睾丸的恶性肿瘤如胚胎瘤或畸胎瘤需做淋巴结清扫者，淋巴清楚范围应包括髂淋巴和主动脉旁及肾门周围的淋巴结，而不必做腹股沟淋巴结清扫术。精索神经1.精索上神经来自肾神经丛，支配睾丸。2.精索中神经来自上腹下神经丛，支配附睾、输精管。3.精索下神经来自下腹下神经丛，支配输精管和附睾，生殖股神经的神经支支配提睾肌

5、及睾丸的被膜。二、流行病学1.精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的原因。在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率(30%-40%)要显著高于一般人群(15%-20%)。2.患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，青春期后发病率增加。根据Levinger等人的报道，青春期后精索静脉曲张的发病率会随着年龄增加而增长，可能与身高增加，睾丸体积增大及血供增多有关。3.左侧精索静脉患病的几率明显高于右侧，这与其解剖学特点有关。原发性精索静脉曲张90%为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因：1.左侧精索静脉比右侧长8~10cm，左侧精索静脉压大于

6、右侧。2.左精索静脉呈直角注人在肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。3.人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%。4.近端钳夹现象：左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，静脉压升高引起同侧精索静脉压力升高。5.远端钳夹现象：右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左侧精索静脉部分回流受阻。6.左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅。7.精索静脉本身疾病：提睾肌发育不良，精索筋膜松弛等。精索静脉曲张可以导致不育，其机制可能为：1.精索静脉内血液淤滞，使睾丸局部温度升高，磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)表达减少，影响精子

7、的获能、顶体反应和受精过程[1-2]，另外，ATP5D基因表达减少，使ATP酶复合体功能障碍，影响精子的活动性[3]。2.血液滞留影响血液循环，睾丸组织内缺氧，产生缺氧诱导因子1α(HIF-1α)[4]，促使生殖细胞凋亡，影响精子的形成。[1]DeAmicisF,PerrottaI,SantoroM,etal.Humanspermanatomy:differentexpressionandlocalizationofphosphatidylinositol3-kinaseinnormalandvaricocelehumanspermatoz

8、oa.UltrastructPathol.2013;37(3):176–82.[2]DeAmicisF,PerrottaI,SantoroM,etal.Humanspermana