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1、第四章循环系统疾病 第四节高脂血症学习目标与要求掌握高脂血症的临床表现、诊断和治疗要点等内容。熟悉高脂血症分型。了解血脂的分类。重点高脂血症的诊断和治疗要点。难点降脂药物的联合应用。血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide,TG)和类脂如磷脂等的总称。高脂血症系指血浆中脂质浓度超过正常范围。由于血浆中脂质大部分与血浆中蛋白质结合，因此本病又称为高脂蛋白血症。一、血脂的分类应用超速离心方法，将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒(chylomicron，CM)极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein，VLDL）中间密度脂蛋白(intermediatede
2、nsitylipoprotein，IDL)一、血脂的分类应用超速离心方法，将血浆脂蛋白分为：低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。二、高脂血症分型世界卫生组织（WHO）建议将高脂血症分为六型：Ⅰ型：家族性高乳糜血症，外源性甘油三酯明显升高；Ⅱ型：家族性高胆固醇血症[Ⅱa型胆固醇增高，甘油三酯正常（LDL增高）；Ⅱb型胆固醇和甘油三酯都升高（LDL、VLDL均增高）]；Ⅲ型：家族性异常β脂蛋白血症，胆固醇甘油三酯均明显升高（CM残
3、粒及VLDL均增高）；二、高脂血症分型Ⅳ型：高前β脂蛋白血症（VLDL增高），甘油三酯明显升高，胆固醇正常或偏高；Ⅴ型：混合型高甘油三酯血症(CM及VLDL增高)，甘油三酯及胆固醇均升高，以甘油三酯明显升高为主。Ⅱb型和Ⅳ型易混淆，LDL-C>3.65mmol/L(130mg/L)为Ⅱb型，否则为Ⅳ型。Ⅱ型和Ⅳ型临床常见。血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高甘油三酯血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血症降低根据病因，高脂血症的分类有：原发性高脂血症：包括家族性高甘油三酯血症，家族性Ⅲ型高脂蛋白血症，家族性高
4、胆固醇血症。继发性高脂血症：包括糖尿病高脂血症；甲状腺功能减低；急、慢性肾功衰竭；肾病综合症；药物性高脂血症。三、临床表现高脂血症的临床表现主要包括两大方面：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤。脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化产生冠心病和外周血管病等。家族性高β脂蛋白血症临床特点是高胆固醇血症、特征性黄色瘤、角膜弓、早发心血管疾病和阳性家族史。四、诊断要点高脂血症诊断标准（单位：mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合适范围﹤5.20﹤3.12﹥1.04﹤1.70边缘升高5.23-5.693.15-3.61升高﹥5.72﹥3.64﹥1.70减低﹤0.91五、治疗要点采取综合
5、性措施:饮食治疗；改变生活方式；服用降脂药物；血浆净化治疗；外科手术；基因治疗等。饮食疗法调节饮食结构有原则：限制摄入富含脂肪、胆固醇的食物；选用低脂食物（植物油、酸牛奶）；增加维生素、纤维（水果、蔬菜、面包和谷类食物）。改善生活方式减肥戒烟控制酒精有氧运动药物治疗采用饮食疗法和改善生活方式等治疗6个月后血脂仍不能降至正常时，需要考虑药物治疗。以降低血浆胆固醇为主的调脂药物胆汁酸螯合剂：如考来烯胺。烟酸及其衍生物，如烟酸。羟甲基戊二酸辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)，如洛伐他汀。以降低血浆甘油三酯为主的调制药物苯氧芳酸类或称贝特类(fibrates)，如氯贝特鱼油制
6、剂，如多烯康胶囊降脂药物的联合应用多由他汀类药物与另一种降脂药组成：他汀类+依折麦布：协同降低血LDL最佳选择。他汀类+贝特类：治疗混合型高脂血症。他汀类+烟酸：显著升高HDL。他汀类+胆酸螯合剂：协同降低血LDL水平。他汀类+ω-3脂肪酸：治疗混合型高脂血症。非药物治疗对少数基因遗传异常的顽固必高脂血症，经过药物治疗无效者，可采用外科治疗血液净化疗法基因治疗案例分析病例：患者男,50岁,皮肤黄色斑块已发现12年,近两年时常感胸闷,最近三个月反复发作胸痛而就诊。心电图检查示心肌缺血。临床诊断:冠心病,心绞痛。体检:身高165cm,体重70kg,血压18.3/12.0kPa,心率7
7、4次/分,节律齐,无心脏杂音。双侧上眼睑有扁平黄色瘤,足跟肌腱处见结节状黄色瘤,两眼有明显的角膜弓。家族史:父亲有冠心病,死于心肌梗死；母亲有高血压,现年72岁；妹妹有高脂血症。案例分析实验室检查（目前血脂测定结果）：TG1.8mmol/L,TC7.6mmol/L,HDL-C1.1mmol/L，LDL-C5.7mmol/L。案例分析请分析：请对本病例作出初步诊断。为进一步明确病因,应作哪项检查?对于该患者的治疗原则是什么?分析患者血浆TC显著升高,而TG水平基本正常,按WHO的分
