哮喘危重状态1.ppt

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1、哮喘危重状态的诊断和治疗济南市儿童医院丁明杰内容提要定义病理生理临床表现辅助检查治疗发病情况是呼吸系统重要的急症之一近10年来其发病率急剧上升死亡率高达9-38%定义哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。文献中常见术语哮喘持续状态statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma突发性致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma,等等病理生理平滑肌痉挛气道黏膜水肿→下呼吸道气流严重受限→分泌物增多闭合气量↑残气量↑→胸腔压力改变→左右心室后负荷增加→肺间质

2、水肿→V/Q比例失调→气体交换障碍→低氧血症、代酸→呼酸、呼吸肌疲劳→死亡临床表现精神、神志—焦虑、烦躁不安、恐惧、谵妄→嗜睡、意识模糊、语言低微、不能说话喘息—喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音→呼吸微弱、沉静（吸气呼吸音减弱甚至消失：沉默肺）、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动心率—增快→缓慢，不齐→停搏，奇脉辅助检查PEF—<50%预计值，若<33%预计值提示气道阻塞严重血气—早期：低氧血症，低碳酸血症随病情进展出现PaCO2增高，＞6.7kPa发生哮喘危重状态的危险因素激素依赖的慢性哮喘既往在ICU抢救过或多次住院既往有过机械通气

3、既往48小时内重复去过急症室突然开始的严重呼吸困难治疗依从性甚差（社会心理因素）发生哮喘危重状态的危险因素在严重发作时，病人、家长及医生均对病情认识不足不按医嘱用药脑水肿、低氧惊厥其他：感染未控制过敏原未消除脱水及电解质紊乱心肺功能不全一般治疗——氧疗双鼻导管或密闭面罩高浓度湿化氧气（氧浓度0.4，流量4～5L/分）一般治疗——心肺监护经皮氧饱和度血气分析：氧饱和度以0.95为宜PaO2＞8kPa通气功能一般治疗——补液目的：避免因脱水导致呼吸道分泌物稠厚。原则：按2/3生理需要量，液体过多易致肺水肿一般治疗——纠酸措施：改善通气、给氧，必要时机械

4、通气。补碱原则：仅有呼酸时—pH＜7.2方可补碱，补到pH为7.3即可；混合酸中毒—pH＜7.3方可补碱，补到pH为7.3即可。一般治疗——抗生素的应用两种观点---由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物。----应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。哮喘特异性治疗一、解除支气管痉挛解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤，尤其在最初的6～8小时起关键作用。解除支气管痉挛—β2受体激动剂地位：是儿童危重哮喘的首要治疗药物首选吸入治疗最好以氧气驱动（氧流量6～8L/min）pMDI静脉应用β2受

5、体激动剂：病情危重或无条件使用吸入治疗时解除支气管痉挛—β2受体激动剂剂量：0.5%沙丁胺醇0.01～0.03ml/次，特布他林混悬液5～10mg/次。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。持续雾化吸入沙丁胺醇：给药速率5~15mg/h。（配成0.05%溶液）MDI每次4～10喷，间隔时间同雾化吸入。解除支气管痉挛—β2受体激动剂静脉给药：沙丁胺醇（国内目前无药）静脉注射：15μg/kg.次，注射15分钟以上；持续静滴：1～2μg/（kg.min）最大量＜5μg/（kg.min）（注意指征和副作用，监测ECG、血气、电解质）解

6、除支气管痉挛—其他肾上腺素能受体激动剂指征无条件使用吸入型β2受体激动剂；伴有全身症状（皮疹、腹痛、吐泻等）用法：1：1000肾上腺素0.01ml/kg.次，20分钟1次，最多不超过3次，（最大量＜0.3ml）解除支气管痉挛——茶碱地位：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择。解除支气管痉挛——茶碱剂量：负荷量：4～6mg/kg(总量＜250mg)维持量：0.8～1.0mg/kg.h持续静滴或4～6mg/kg，Q6～8h24h内用过茶碱、＜2岁者减半量解除支气管痉挛——茶碱注意事项如已口服氨茶碱，直接给维持量安全窗较窄有条件检测

7、血药浓度（10～20μg/ml）注意与其他药物的相互影响（β2受体激动剂、红霉素等）特殊情况下的药代动力学（发热、心衰、肝肾功能损害等）解除支气管痉挛——抗胆碱药是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分解除支气管痉挛——抗胆碱药指征：对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者。药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.5～1ml/次（10~20mg/kg）治疗时间：同β2受体激动剂解除支气管痉挛——抗胆碱药安全性心血管不良反应轻能减少气道分泌物，易引起痰阻（危及生命）有效性增强β2受体激动剂的平喘作用作用持久（尤其在儿童）二、糖皮质激素（GCs）全身应用糖皮质

8、激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，应尽早使用。糖皮质激素（GCs）常用制剂：1.氢化可的松琥珀酸钠4～6mg/公