肩关节镜入路、解剖与诊断.doc

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1、.肩关节镜入路、解剖与检查陈疾忤陈世益复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形

2、等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节内的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体方位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提

3、，同时避免了医源性损伤。因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。一、手术入路及技术要点（一）手术入路Word资料.根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际上观察入路和工作入路的划分不是绝对的，术中常根据需要将观察入路和工作入路来回切换；根据各入路应用的观察部位，可以划分为关节内入路和关节外入路。1．关节内入路用于盂肱关节内探查和治疗。（1）主后入路（图5-1）主后入路是放置关节镜的

4、原始入路，对肩关节镜检查至关重要。几乎所有的肩关节镜手术，都需要先建立主后入路，进行盂肱关节的检查。术者可以用一只手固定肩胛骨，另一只手拇指在后握住肱骨上端前后推动肱骨头，以拇指尖感觉肩关节后方的“软点”位置，就是主后入路的切口处。“软点”位于肩峰后下缘、肩盂后方、肱骨头之间形成的三角形间隙中，大约在肩峰后外角内侧2cm、向下2～3cm的位置。腋神经和旋肱后动脉走行于小圆肌下的四边孔中，离主后入路的切口较近，术中应避免损伤。考虑到肩盂在矢状面上的前倾角，应将钝头穿刺锥自软点处切口对准喙突方向，即可平行肩盂插入关节腔，这样穿刺锥经过皮肤、皮下

5、组织、岗下肌与小圆肌间隙、肩后方关节囊，进入盂肱关节。随后更换置入关节镜，并打开注水通道，即可观察关节内结构。（2）前上入路（图5-1）当关节镜自主后入路置入盂肱关节后，首先需要辨认肱二头肌长头腱、肩胛盂、肱骨头和肩胛下肌腱等结构，这些结构因位置恒定而容易确认。关节镜下可见前方有一三角形区域，由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成。关节镜监视下将一枚14号或18号的腰穿针自喙突外缘1cm、上缘1～2cm处刺入关节腔，进入三角形区域，并尽量靠近肱二头肌长头腱。作皮肤切口后，根据腰穿针方向，置入工作套管，这是前方插入器械的“安全区域”。因

6、为自喙突外侧走行，避开了喙突内侧的臂丛神经和血管；另外，此三角形区域就是肩袖间隙所在的位置，由此进入可以避免损伤岗上肌腱和肩胛下肌腱。主后入路和前上入路建立后，就可以进行关节内结构的探查和评估了。（3）前下入路（图5-1）Word资料.与建立前上入路相似，仍然是在关节镜监视下将穿刺针刺入由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成的三角形区域，但穿刺点应在喙突尖的外下方，尽量靠近肩胛下肌腱上缘，作皮肤切口后，工作套管应尽量紧贴肩胛下肌腱上缘进入关节腔，这样可以避免与前上入路发生碰撞。前下入路常用于肩关节前方盂唇修补术中植入缝线锚钉，为了减小

7、缝线锚钉与肩盂前缘矢状面上的夹角，需要尽可能使缝线锚钉的手柄与肩盂前缘垂直，因此在修补前下方盂唇时，前下入路的位置越低，即越靠近肩胛下肌腱，越有利于缝线锚钉的植入。（4）岗上肌上方入路由Neviaser首先报道，因此又称为Neviaser入口。该入口从岗上窝进入，前方是锁骨后缘，外侧是肩峰内缘。在关节镜监视下，穿刺针以向前方15º、向外20º的方向进入肩关节。工作套管沿穿刺针方向自皮肤切口，经斜方肌、岗上肌肌腹、肩上方关节囊进入关节腔。经研究肩胛上神经和血管在该入口内侧3cm，因此正确操作完全可以避免损伤。岗上肌上方入口可用于上盂唇从前到后

8、损伤（superiorlabrumanteriortoposterior,SLAP）的修补术。（5）辅助外上方入路皮肤切口在肩峰前外角的前方，该入路经肩袖间隙处关节囊进入关节，因