南京市医疗保险政策解读概要.ppt

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1、南京市医疗保险政策解读一、医保基本政策1、参保①个人办理市民卡（社会保障卡）（补办：街道社会保障所）②用人单位办理社保登记一、医保基本政策2、缴费基数：上年度12个月平均工资（每年6月份进行基数申报）①单位缴纳=基数*9%②个人缴纳=基数*2%+10元（大病医疗）退休人员不缴纳一、医保基本政策3、个人账户：（1）划入年龄段划入个人账户比例（含个人缴纳2%）35周岁及以下缴费基数*3%35周岁以上至45周岁缴费基数*3.4%45周岁以上至退休缴费基数*3.7%退休人员养老金*5.4%一、医保基本政策

2、3、个人账户：（2）使用普通门诊；定点零售药店；住院；门慢、门统、门特等。个人账户余额不足，由个人现金支付一、医保基本政策4、起付标准起付线（统筹“门槛”），是指统筹基金开始支付前，按规定必须由个人负担的医疗费用额度。一、医保基本政策5、基本医疗保险用药规定《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》《南京市制剂目录》甲类：基本医疗保险支付乙类：先按比例自负，再由基本医疗保险支付一、医保基本政策5、基本医疗保险用药规定药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量；中药煎剂不超过7剂量，

3、特殊情况可适当延长，最长不得超过14剂量一、医保基本政策6、不予支付的医疗设施服务（1）服务项目：①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。一、医保基本政策6、不予支付的医疗设施服务（2）医疗服务设施：①就（转）诊交通费、急救车费；②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；一、医保基本政策6、不予支付的医疗设施服务④膳食费（含营养费、药膳）

4、；⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用；⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；⑦其他不可单独收费的一次性医用材料费用。一、医保基本政策7、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。二、特殊情形办理1、门诊慢性病二、特殊情形办理2、住院医疗费用结算住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由

5、个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。二、特殊情形办理2、住院医疗费用结算二、特殊情形办理2、住院医疗费用结算举例：某在职人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单个人自理（自付）部分为1000元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？①个人自理（自付）部分为1000元个人全部负担；②基本医疗保险范围内的费用[住院总费用—①]为16000—1000=15000元，个人需分担：首次住院三级医院的

6、起付标准900元；起付标准至15000元个人分担（15000—900）×10%=1410元。综上，此次住院个人负担为1000+900+1410=3310元。二、特殊情形办理2、住院医疗费用结算住院支付标准为每床日35元。实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准内的费用，超出部分由参保人员自付。二、特殊情形办理3、转外就诊人员备案因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的，须由三级医疗机构主任医师会诊并填写《南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请表》，经

7、医务处（或“医保办”）审核盖章后，报送市医保中心备案。发生的费用作零星报销处理。二、特殊情形办理4、长期驻外人员长期驻外人员是指驻外工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住（定居）在外地的退休人员。长期驻外人员按规定填写《南京市城镇职工基本医疗保险长驻外地人员登记表》，由用人单位统一到市医保中心办理登记备案。二、特殊情形办理4、长期驻外人员携带门诊病历（出院小结）、费用票据原件，由单位办理零星报销。