农村小学生心理健康调查问卷.doc

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1、小学生心理健康调查问卷亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（）岁就读年级：（）姓名：1．你目前的居住情况（    ）A和父母B和父母中的一个C和爷爷奶奶、外公外婆D和亲戚2、你上学读书是为了（    ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习  C、替父母学习D、读书后 赚大钱    F、同学间好玩3.爸爸妈妈不在家感到不安。（    ）A、是  B、不是4.和同学在一起，你感到（    ）A、快乐  B、一般     C、不合群      D、孤独     E、自卑5、与新朋友在一起（    ）A、主动邀

2、请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩6、受到委屈时（    ）A、为自己辩解  B、与人争吵  C、独自生闷气7、你心中的秘密最想告诉（    ）A、老师  B、家长     C、好朋友      D、谁也不说8、当别人不小心踩了你一脚时（    ）A、原谅  B、要求对方道歉 C、骂对方  D、反踩他一脚9、对小动物，你（    ）A、喜欢  B、不伤害  C、捉弄  D、喜欢弄死10、你到学校的心情是（    ）A、愉快  B、一般 C、有时烦 D、不愉快11、见了认识的长辈你会（）A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来12、课堂上老师提问你会（）A、马上回答B、想一会再回

3、答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答13、做事不成功时，你会（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做14、对学校的纪律和常规要求你会（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯