颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症.ppt

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1、脑卒中的危害性三大死亡原因之一。各种导致严重残疾的疾病之首。每年新发脑卒中约200万人。每年死于脑卒中约150万人。全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。随着老年人口的增加，其危害性还将进一步提高。动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。防治进展治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。美国每年做CEA117000例，CAS7000至10000例。2004年8月，FDA通过治疗

2、高危病人的CAS技术方法。国内情况：血管内支架占绝大多数。目前尚没有统一标准：适应症材料选择手术流程药物治疗1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI＋最佳药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（P=0.62）。结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。CASE1男，73岁。因左侧肢体无力2天入院，有高血压病史。EPDSTENTEPD术前造影术中减影术后造影7天后患者男性，62岁，因突然头

3、晕，复视、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。CASE2CTA结果stent术前术中路图术后术后出现喝水呛咳，右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。4个月后做不做？选择什么样的病人做？怎么做？颅内外动脉狭窄的病因颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制颅内外动脉狭窄的治疗动脉粥样硬化动脉夹层肌纤维发育不良其他：放射性等动脉炎动脉狭窄动脉狭窄的计算办法颈动脉狭窄与脑卒中的关系NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterrectomyTrial)研究发现：颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄9

4、0%或以上者为35%。颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。NEnglJMed1991;325:445–53NEnglJMed1998;339:1415–25.ACST（AsymptomaticCarotidSurgeryTrial）研究发现：无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。颈动脉狭窄与脑卒中的关系JAMA1995;273:1421–8Lancet2004;363:1491–502其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅

5、内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。颈动脉狭窄与脑卒中的关系NEnglJMed2001;345:1084–90.Stroke1999;30:282–6.动脉狭窄导致脑梗死的机制低灌注性TIA，脑卒中不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄不稳定斑块的进展过程无症状认知功能下降稳定斑块的进展过程动脉-动脉栓塞TIA，脑卒中脑血栓形成血流动力学斑块破裂混合机制动脉狭窄导致脑梗死的机制动脉粥样硬化性动脉

6、狭窄的治疗药物治疗外科治疗介入治疗药物治疗危险因素的控制：高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等高脂血症：他汀类糖尿病：糖化血红蛋白<7%吸烟：戒烟肥胖：减肥体力活动：有规律其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶酸等。危险因素控制目标药物治疗抗栓治疗：肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效急性中风后服用3周，每治疗1000例可防止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗1000例可防止36例中风的复发。双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优于ASA抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验最佳药物治

7、疗？试验证据：观察单一药物或两种药的效果。临床工作：综合治疗。最佳药物治疗：抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。外科治疗颈内动脉内膜剥脱术（CarotidEndarterectomy.CEA）1954年首次报道成功的CEA。1980s早期CEA广泛开展。1980s末期至1990s早期先后完成了6个临床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。CEA是血管重建术的金标准。(NNT：Needed