神外三护理疑难病例讨论新.ppt

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1、护理疑难病例讨论---神经外科三病区2015年12月15日汇报病例张建军,男性,42岁,住院号:543693患者于2015-9-2521:00左右无明显诱因突然自觉头痛、左侧肢体力弱,无肢体抽搐,无呕吐,家人发现后急送往当地医院,急查头颅CT示左侧基底节区片状高密度影,诊断“脑出血”给予输液治疗,于2015-09-2523:00左右患者出现意识加深,为求进一步诊治急诊转入我院,急诊会诊观察左侧瞳孔散大,对光反射消失,复查头颅CT示左侧基底节区出血较前增多。急诊行脑内血肿清除及去骨瓣减压术,手术顺利,术后给予气管切开,通畅呼吸道,给予止血、抗感染、降血糖、促进神经功能恢复等治

2、疗。患者意识呈中昏迷状态,肺部感染严重,给予加强化痰并结合痰培养结果加强抗感染治疗;12月5日患者出现胸腔积液,给予胸腔闭式引流术,现患者病情渐平稳。诊断:1.脑出血基底节区左;2.脑疝;3.高血压Ⅲ级极高危;4.糖尿病1.脑出血术后恢复期;2.手术后颅骨缺损;3.气管造口状态;4.高血压Ⅲ级极高危;5.胸腔积液首次入院诊断现行诊断护理查体:T36.7P86R18BP134/87患者神志呈中昏迷状态,双侧瞳孔不等大,左侧直径3.0mm,右侧直径2.0mm,对光反射均消失。GCS评分为6分。左侧额颞顶局部颅骨缺如,骨窗张力中等。四肢肌力无法检查。阳性体征:双侧巴氏征阳性,全身

3、消瘦明显,颈部抵抗,阵发性肌张力增高。1)痰细菌培养示鲍曼氏不动杆菌2)白蛋白:26.7g/L(40-55g/L)。3)C反应蛋白CRP:38.27mg/L(0-8mg/L)C反应蛋白定义:指在机体受到感染或组织受损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质(急性蛋白)。CRP升高与感染的程度正相关。实验室检查目前医嘱及既往史:按神经外科常规护理,一级护理,匀浆饮食(300mL,6/日),给予抗炎、化痰、补充蛋白、降糖、营养、辅助神经功能恢复等药物治疗。有高血压、糖尿病史,无手术、外伤史,否认药物过敏史及输血史。目前医嘱既往史术前CT术后CT2015-9-272015-11-29胸片对

4、比护理评估疾病评估:高血压脑出血的预后不良,总病死率超过50%。40~60岁组病死率为40%左右。多数生存的病人,常遗留一些永久性后遗症,如偏瘫、不完全性失语等。意识、瞳孔、生命体征评估:意识呈中昏迷状态,GCS评分为6分,双侧瞳孔不等大,左侧直径3.0mm,右侧直径2.0mm,对光反射均消失。生命体征不稳定。神经功能评估:意识障碍、颈部抵抗、肌力无法检查、阵发性肌张力增高、四肢肌肉萎缩、GCS评分为6分、双侧巴宾斯基征阳性。家庭情况评估:患者为青壮年,已婚已育,现由老母亲和爱人照顾,有一女儿正读高三,家属情绪波动比较大,思想负担很重。护理诊断1、气体交换受损:与肺不张有关

5、2、感染:与气管切开、长期留置尿管、血糖控制不稳定有关3、营养失调:低于机体需要量4、有误吸的危险:与意识障碍及呼吸道分泌物增加有关5、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床及营养不良有关6、废用综合征:长期卧床,不能进行正常的行为与活动有关7、有下肢静脉血栓的危险:与长期卧床下肢活动障碍有关8、有受伤的危险:与意识障碍及肌张力高有关望各位护理专家提出宝贵意见!以下是我们通过护理干预但效果不显著的护理问题,希望通过这次讨论提出建议!(1)感染的危险:与尿管无法拔除有关(2)营养失调:低于机体需要量(3)静脉给药困难:有无PICC置管的可能性(4)有照顾者角色紧张的危险:与患者预

6、后未达家属心理期待有关谢谢!原因护理诊断:感染因素:1、侵入性操作2、使用激素性药物3、气管插管4、手术

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