骨科护理疑难病例讨论外三科

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1、疑难病例讨论内江市东兴区人民医院--外三科主要内容1.病史汇报2.病情发展3.护理讨论体格检查生命体征：T:36.6℃，脉搏:72次/分，呼吸:20次/分，血压:114/70mmHg。专科检查：腰5骶1椎间隙压痛，无放射痛，腰5骶1棘突阶梯感，椎旁肌痉挛，腰部各方向活动受限，双下肢肌张力、肌力、活动正常，右下肢麻木感。XXX，男，57岁，因“反复腰痛7年加重10天”，于2017年8月29日入院；入院前7年无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续胀痛，右下肢体麻木，未治疗，经休息疼痛缓解。入院前10天，患者劳动后腰痛复发加重伴右下肢麻木，经卧床休息疼痛缓解，起床后疼痛加重自诉有“肾囊肿”病史，无重大外伤

2、、手术史。主诉现病史既往史病例摘要辅助检查心电图：窦性心动过缓；阿托品实验：最快心率约100次/分彩超：肝囊肿、左肾囊肿、前列腺增生胸片：双肺纹理增多，肺气肿征象腰椎CT：腰5椎体前滑脱（Ⅱ。），腰5双侧椎弓峡部裂，腰椎骨折增生，腰3/4椎间盘变性。第一次切口分泌物培养：大肠埃希菌、多重耐药血培养：大肠埃希菌、多重耐药第二次手术后拔管切口分泌物培养：无细菌生长入院诊断1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症（Ⅱ。）2.继发性腰椎管狭窄症3.腰椎退行性病变4.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症修正诊断9月8日1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症（Ⅱ。）2.继发性腰椎管狭窄症3.切口感染4

3、.菌血症5.贫血、低蛋白血症6.腰椎退行性病变7.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症病情发展8月31日在全麻下行经后路腰5椎体滑脱切开复位、腰5全椎板切除、椎管减压、腰5骶1椎间盘切Cage+自体松质骨椎间植骨融合钉棒系统内固定术。手术共计4小时半，麻醉清醒后双下肢感觉、运动同术前，安全返回病房，双侧血浆引流管均通畅固定。术后第一日：生命体征均正常，诉腰痛、小腿及足麻木明显减轻，血浆引流通畅，切口敷料干燥固定。术后第三日拔出血浆引流管，体温正常术后第4、5天患者体温均正常，换药切口均未见红肿、出血、异常分泌物等病情发展术后第6天患者体温39.2℃，行血培养，换药见：切口下方红肿，有分泌物，

4、考虑切口感染。处理:给予拆除下方缝合线引流，分泌物培养。给予左氧氟沙星0.4g、头孢呋辛2.25g严格q12h抗感染治疗术后第7日（9月7日）：急诊在全麻下行切口感染扩创引流术，术后给予双侧血浆引流，左氧氟沙星0.4g、哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗，于21时46分体温38.8℃，用药后，逐渐降至正常第二次术后情况9月8日，术后第1天，血浆引流通畅，引流液呈淡红色，不浑浊，切口敷料清洁干燥固定，体温正常。双下肢感觉、活动无明显异常。术后第三天换药见：切口下方稍发红，无分泌物，无明显压痛，血浆引流通畅，引流液呈淡红色，不浑浊予以拔管（分泌物送培养）至9月14日，术后第7天，体温均正

5、常。换药见：切口无红肿，无异常分泌物，双下肢感觉、活动无明显异常。www.themegallery.com第二次术后情况9月18术后第11天切口分泌物培养无细菌生长，医嘱停接触隔离。9月19术后第12天：晨体温37.8℃，患者诉右膝部及踝部疼痛，无红肿及压痛；无感冒症状；切口敷料干燥固定，切口无红肿，无明显压痛，给予拆除部分缝线引流，未见异常分泌物流出。改用亚胺培南1g,q8h执行。至今患者诉右膝及踝部疼痛明显减轻，生命体征均正常，切口无红肿，未见异常分泌物。化验复查化验复查9月20日：肝功能：白蛋白34.2g/L，血沉：116mm/h,CRP48.75mg/L备注：血沉正常值：0-15mm

6、/hCRP正常值：5-10mg/L9月14日：肝功能：白蛋白32.5g/LCRP10.25mg/L9月8日：血常规：白细胞、中性粒细胞均正常。血红蛋白112g/L.；肝功能：白蛋白30.2g/L讨论根据患者现在病情，请大家一起共同探讨以下问题：1.第一次切口感染的原因及预防处理措施。2.第二次手术后发热的原因及应对措施。3.如何做好患者及家属的沟通？﹖Thankyou！区别椎间盘突出的临床症状：腰痛、下肢放射痛、马尾神经症状区别椎管狭窄症的临床症状：除椎间盘症状外，间歇性跛行这是椎管狭窄的特征性表现。走路时出现间歇跛行，站立或蹲坐休息后好转。区别腰椎滑脱：部分患者可有下腰部酸痛，其程度大多较

7、轻，往往在劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。疼痛可同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。