长期抗凝患者行食管手术的围手术期抗凝治疗方案分析.doc

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1、摘要：目的探讨临床药师在长期抗凝患者围手术期的药学服务内容和作用。方法通过对机械瓣膜置换拟行食管癌根治札患者的手札出血风险及栓塞风险评估，临床药师帮助临床医师制定规范、合理的个体化抗凝方案，并提出围手术期抗凝治疗的监护重点。结果通过合理有效的围手术期抗凝治疗，可在不增加栓寒风险的基础上避免患者围手术期不良出血事件；同时还可通过药物合理选用及剂量调控，积极有效的规避抗凝药物相关的不良反应。结论在长期抗凝患者的围手札期治疗中，临床药师应根据患者栓塞及手术风险，从术前评估、是否给予桥接治疗、札后抗凝、抗凝药物选择及剂量

2、等方面，为患者提供个体化的抗凝治疗方面。关键词：长期抗凝；围手术期；药学监护一、病历资料患者，男，69岁，身高170cm,体重67kg,因“吞咽梗噎感4月余”入院。病史：患者4月余前无明显诱因出现进食馒头、米饭等粗硬食物吋有吞咽梗噎感，与劳累、剧烈活动、体位等无关，后逐渐加重，不伴胸骨后烧灼感。入当地医院就诊，查电子胃镜示：食管距门齿36・40cm见边缘隆起的溃疡性病灶，组织易脆，易出血。病理示：鳞形细胞癌。今为求进一步治疗于2013-10-22入我院，拟行手术治疗。患者2005年曾因“风湿性心脏病”行“主动脉瓣

3、机械瓣置换+二尖瓣修复”术，术后长期口服华法林3.75mg/天，INR控制在1.5〜2.4之间。患者既往无糖尿病、高血压病病史，无食物药物过敏史。体格检查：T36.8°C,P78次/分，R18次/分,BP140/84mmHg,神清，精神可。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双下肢不肿。辅助检查：屯子胃镜（2013610）示：食管距门齿36-40cm见边缘隆起的溃疡性病灶，组织易脆，易出血。病理示：鳞形细胞癌。凝血功能：PT

4、25.5s,INR2.2o超声心动图示：人工瓣膜主动脉瓣置换术后，人工主动脉瓣开放良好,轻度反流，EF60%o诊断：食管鳞癌，心脏瓣膜置换术后治疗过程：患者2013-10-22因“食管鳞癌”入院拟行“食管癌根治术”，当日查凝血功能捉示PT/INR25.5S/2.20,经临床药师会诊，给予停止服用华法林，换用磺达肝癸钠2.5mg皮下注射桥接抗凝治疗。入院第5天复查凝血功能提示PT13.0s,INRL16,余血象、生化等指标无异常。入院第7天上午，患者于全麻下行“食管癌根治术"，术前24小时停止给予横达肝癸钠。术前3

5、0分钟给予头抱咲辛预防感染、用至术后48小时，患者出现感染症状换用头孑包哌酮舒巴坦继续抗感染治疗。术后给予盐酸氨漠索静注、异丙托澳鞍雾化吸入化痰、帮助痰液的咳出;注射用埃索美拉呼预防应激性溃疡，后换用奥美拉哇胶囊预防；艾迪、参-罠扶正抗癌、增加抵抗力；地高辛、美托洛尔抗心衰、控制心率在80次/分左右；复方氨基酸、水溶性维牛素及多种微量元素进行术后的营养支持。术后第1天(2013-10-29)开始术后抗凝治疗，抗凝方案由临床药师拟定。考虑到患者术后禁食，暂给予磺达肝癸钠桥接抗凝，给药19天后(2013-11-17)

6、患者恢复正常进食,加用华法林口服，术后第21天(2013・11・19)停止给予磺达肝癸钠，仅服用华法林抗凝治疗，华法林给药方案见表1。住院期间未发生出血等抗凝相关不良反应。表1抗凝治疗方案日期PTINR华法林剂量磺达肝癸钠10.2225.52.22.5mgih10.232.5mgih10.242.5mgih10.252.5mgih10.2613.01」62.5mgih10.2710.28(手术)10.29-10.162.5mgih11.1732.5mgih11.1818.81.6432.5mgih11」928.4

7、2.491.511.2035.03.08011.2129.62」60.7511.2220.21.771.5二、分析与讨论华法林是一种香豆素类维生素K拮抗剂(VKA)o这种药物通过抑制肝脏内维生素K参与的凝血因子II、训、IX、X的合成，从而发挥抗凝血作用。华法林目前主要用于防治血栓栓塞型疾病，但其治疗效应同时也会带来出血风险的增加，尤其在行外科手术时，可能造成创口出血不止等不良情况，因此对于需服用华法林行抗凝治疗且拟行外科手术的患者，应首先根据手术出血风险及患者栓塞风险，考虑术前是否停用华法林类药物及停药期间是否

8、给予桥接抗凝治疗。本例患者因“食管鳞癌”入院拟行“食管癌根治”术,Spyropoulos等关于围手术期出血风险的分层指出，癌症根治术属于高出血风险的外科手术山。根据美国胸内科医师学会(ACCP)第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》(以下简称《指南》)，高出血风险的外科手术，推荐术前5天停用VKA治疗(推荐级别：1B)。因此术前临床药师建议给予停止服用华法林5天。木例患者为