内科护理学医学教学教案.ppt

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1、内科护理学第二十讲主讲教师：杨文【护理评估】1、病史（1）疾病的病因、诱因及表现（2）既往病史及相关检查和目前的用药情况（3）心理状况及社会支持程度2、身体评估一般状态生命体征的评估心肺心尖搏动的位置和范围，两肺有无湿罗音或哮鸣音。其他肝脏大小、质地，水肿的部位及程度3、实验室及其他检查胸部X线检查、超声心动图等。【常用护理诊断】气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。活动无耐力与心排血量下降有关。潜在并发症洋地黄中毒。【目标】【护理措施及依据】1、气体交换受损休息与活动限制活动量给氧给予氧气吸入使

2、用血管扩张剂的护理硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压。减少机体耗氧、减轻心脏负担a、限制探视；b、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐；c、勿用力大便。呼吸状况监测2、体液过多水肿的评估每日测量体重，准确记录出入量饮食护理1）限制水钠摄入适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。2）补充营养给予高蛋白、高维生素的易化清淡饮食使用利尿剂的护理如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，故应监测血钾，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等。输液的护理控制输液量和速度皮肤护理预防压疮的发生。3、活动无耐力评估心功能状态制定活动目

3、标与计划Ⅰ级：不限制一般的体力活动。Ⅱ级：适当限制体力活动。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动。Ⅳ级：绝对卧床休息。活动过程中监测4、潜在并发症洋地黄中毒。（1）用药注意事项①密切观察病人用药后反应。②某些药物不能合用以免增加药物毒性。③监测血清地高辛浓度。④严格按医嘱给药。（2）密切观察洋地黄毒性反应a、心律失常b、恶心、呕吐c、黄视、绿视等。（3）洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄；②补充钾盐；③纠正心律失常。【评价】【其他护理诊断】1、有皮肤完整性受损的危险2、焦虑3、营养失调【保健指导】1、指导病人积极治疗原发病。2、饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果

4、，防止便秘。劝戒烟酒。3、合理安排活动与休息。4、严格遵医嘱服药。5、保持情绪稳定。6、定期门诊随访。【预后】慢性心力衰竭，适当病因治疗和常规抗心衰处理常能迅速改善症状。二、急性心力衰竭急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。【病因与发病机制】1、病因（1）急性弥漫性心肌损害。（2）瓣膜性急性返流。（3）快速性心律的失常或严重缓慢性心律失常，输液过快过多等。2、发病机制心脏收缩力突然严重减弱心排血量急剧减少或左室瓣膜急性返流导致肺静脉压快速升高，肺毛血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。【

5、临床表现】表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音。【临床要点】【急性肺水肿的处理】1、体位坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。2、给氧予高流量鼻导管吸氧，6-8L/min，一般通过50%乙醇湿化。3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。（1）吗啡（2）快速利尿剂（3）血管扩张剂1）硝普钠2）硝酸甘油3）酚妥拉明（4）洋地黄制剂（5）氨茶碱4、用药注意事项5、保持呼吸道通畅6、病情监测严密观察病人呼吸频率、深度，意识，精神状态，监测血气分析结

6、果。7、心理护理使病人产生信任、安全感。8、其他如应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。【保健指导】1、针对基本病因和诱因进行治疗。2、控制输液量及速度。【预后】原发病因得以去除，病人可完全恢复。theend