广东省医院等级评审标准规范与评价细则.doc

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1、广东省医院等级评审标准与评价细则(三级肿瘤医院)广东省卫生厅目录一票否决条款1广东省三级肿瘤医院评审标准与评价细则2一、医院管理(182分)2(一)科室设置2(二)人力资源(20分)3(三)依法执业(20分)4(四)组织机构和管理(20分)5(五)应急管理(10分)6(六)信息管理(25分)6(七)基本医疗保障管理（6分）9(八)财务与价格管理（36分）10(九)医疗设备管理(19分)19(十)总务管理(16分)20二、医疗质量管理(157分)21(一)医疗管理(52分)21(二)“三基”“三严”培训与管理(30分)25(三)病历质量(30分)25(四)医院感染

2、管理(45分)26三、护理质量管理（120分）30(一)护理管理（25分）30(二)临床护理质量管理与改进（47分）32(三)护理安全管理（10分）35(四)特殊护理单元质量管理与检测（38分）36四、安全管理(70分)42(一)医疗服务安全与患者安全(40分)42(二)建筑、设备、设施安全(20分)44(三)危险物品及要害部门安全(10分)44五、医院服务(76分)45(一)维护患者合法权益(16分)45(二)医德医风和行风建设(30分)46(三)服务环境和服务流程(30分)48六、教学、科研管理与水平(50分)50(一)教学管理与水平(18分)50(二)继续

3、教育(6分)51(三)科研管理与水平(26分)51七、临床科室管理与技术水平(203分)53(一)临床科室管理与技术水平重点专科(105分)53(二)院内急危重症通道管理(5分)55(三)门诊管理(15分)55(四)重症监护室(ICU)管理(22分)57(五)麻醉质量管理(10分)59(六)放射治疗管理(34分)60(七)营养科管理(7分)62(八)中医药服务管理（5分）64八、医技科室管理与技术水平(96分)65(一)药事管理(30分)65(二)医学影像管理(20分)71(三)临床检验管理(20分)72(四)病理质量管理(10分)74(五)临床用血管理(10分

4、)76(六)介入诊疗质量管理与持续改进(6分)77九、医院绩效(46分)79(一)社会效益(20分)79(二)工作效率(15分)80(三)经济运行状态(11分)81附件1广东省三级肿瘤医院临床技术水平标准82附件2广东省三级肿瘤医院医技技术水平标准98一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无□3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；有□无□4、医

5、院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准；达到□未达到□查阅文件资料；5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有□无□7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；8、帮扶县医院(含中心卫生院)少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□

6、无□10、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。103广东省三级肿瘤医院评审标准与评价细则一、医院管理(182分)项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因(一)科室设置(10分)1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科(处)或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。　　　2.临床科室设置一级临

7、床科室：内科、外科、放疗科、妇科、重症监护室（ICU）、麻醉科。二级临床科室（有按单病种分科）：内科：设肿瘤内科、中医科（中西医结合科）等。外科：设胸外科、乳腺科、腹外科、神经外科、头颈外科等。妇科：设妇科肿瘤等。3查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。①一级科室每缺一科扣1分。②二级科室每缺一科扣0.5分。③科室设置时间不满1年的每科扣1分。④每科床位数在15张以上20张以下的扣0.2分。⑤床位数在15张以下的每科扣0.4分。　　　院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有35张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前

8、列。（备注：广州、深圳和