广东省医院评审标准与评价细则

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1、广东省医院评审标准与评价细贝Ij（三级综合医院）广东省卫生厅2010-07广东省医院等级评审一票否决条款内容检查结果检查方法1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有口无口查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有口无口和相关部门提供的资料或群众举报情况否3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；有口无口经査实；决4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定=级医院床位数标准；达到口未达到口查阅文件资料；条5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有口无口查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门6

2、、发生重大保疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有口无口关于医院重大事件的记录；款7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有口无口查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家；完成口未完成口查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有口无口卫生行政部门提供的资料；10、未按规定上报医院数据、资料：如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。有口无口11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有口无口查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整

3、改3个月后可重新提交评审申请。广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）一•医院管理（158分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置（10分）1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科（处）或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。3査人事资料和职工花名册。1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。2.临床科室设置：一级临床科室：急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精

4、神科、感染科、肿瘤科。二级临床科室：内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。一级科室每缺一科扣1分;二级科室缺科扣0.5分。精神科可设咨询门诊。院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。1.5査资料，现场检查。每缺一个重点专科扣1分;每科床位数少于40张扣1分。3•医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗

5、（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。2查资料，现场检查。每缺一科扣1分。4.其他科室：图书馆、病案统计室。0.5查资料，现场检查。每缺一室扣0.5分。项目内容评审标准分值检査方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。1查资料，实地检查。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。2.病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8,床位与护士比Ml：0.43o4査资料。病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；低0.2不得分。床护比W0.4扣2分；W0.38不得分。3.卫技人员占全

6、院职工总数的75-80%,护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）4查看人事统计报表和医院文件。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.5分。护理人员比例每低1个百分点扣1分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级科室主任应是副主任医师以上（含副主任）担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3査看相关文件、证书。一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣1分；一级科室主任非副主任医师一科扣0.5分;无学科带头人选拨和激励机制扣1分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽査3—5个科室

7、了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。6.建立医师定期考核制度并落实。2查阅制度文件和医师定期考核档案。未开展扣2分。7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。项目内容评审标准分值检査方法判定结果扣分得分扣分原因（三）依法执业（20分）1.严格执行医疗卫生管