广东省医院等级标准与评价细则

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1、广东省医院等级标准与评价细则医院感染管理部分南方医科大学南方医院孙树梅020-61641040sunshumei99@126.com医院感染管理1、按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。（1）有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定每半年召开一次会议；有医院感染管理科，各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成）；职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）检　查

2、　方　法查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。（2）有医院感染发病率监测和报告制度医院感染流行、暴发的报告与控制制度消毒隔离制度重点科室医院感染管理制度医院环境卫生学监测制度医院感染管理知识全员培训教育制度医院感染管理考核、考评奖惩制度消毒药械购置、验收及管理制度职业暴露及员工职业安全防控制度医疗废物管理制度检　查　方　法查阅文字资料，现场考核有关人员（

3、5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。（3）医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求院感参与设计与验收医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。检　查　方　法查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。2、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少

4、于2年，新建医院至少已开展基线性监测）。⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月;全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。检　查　方　法查阅医院基线调查资料。查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。⑶医院感染暴发处置制度完善

5、、落实。⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。检　查　方　法查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对

6、医院感染暴发的认知程度。抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。查监测资料。3、医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。检　查　方　法①查阅特殊区域管理制度

7、及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；⑥查看

8、重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。4、加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。检　查　方　法现场查看ICU病人：①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体