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1、急性冠脉综合征与血栓性疾病论坛纪要低分子量肝素在急性冠脉综合征治疗中的地位北京安贞医院颜红兵急性冠脉综合征(ACS)是冠脉粥样硬化斑块破裂后导致的一系列临床综介征，单纯抗血小板治疗虽然有效但复发率高，阿司匹林治疗150天心梗(MI)和死T'：危险高达彳0%,但阿司匹林加普通肝素(Mil)的疗效优于阿司匹林，这也是低分了最肝素(INWII)用于治疗ACS的基础。与UM1相比,LMW1I有以下优点:①皮下给药血浆半衰期较UF11比生物利用度好;②抗凝反应更好预测;③根据体匝调节皮下给药次数，毎日2次或1次;④不需要检测凝血参数，较少发生
2、血小板减少症。那屈肝索(速碧林)是第一个引入屮国的LMWIU低分子量肝素可用于治疗ACSI'RISC研究是第一项评估LMWH是否可治疗ACS的前瞻性随机对照研究。结果显示,LMWII显著降低了急性期死亡或Ml发生率(危险降低63%),联合终点(死f.Ml和血运朿建)相对危险降低48%„肌钙蛋口T阳性者应用LMWH加阿司匹林治疗获益更大。此外,LMWII女全件好,严重出血发生率与安慰剂组无显著差异。该研究提示:®LMWII可安全有效地用于治疗ACS;②LHWII显著降低复合终点爭件发生率;③肌钙蛋匚IT>0.1ug/L者使用LMWI
3、I治疗可提高生存率。由此LMW1I被批准用于治疗ACSo治疗ACS,那屈肝索疗效和安全性与普通肝素垠佳方案相当在FKAX1S研究屮，接受那屈肝索治疗的ACS患者复合终点发生率低于UH1纽。第6•天时那屈肝索组和UF11组死亡和Ml硬终点发生率分别为3.1%和3.0%,14天时分别为5.3%和1.5%,虽然两组差异无统计学意义，但表明LMW1I至少与UFII同样有效。那屈肝素组第6天和第14天时大出血发生率均低于UH1组,在第6天时99.3%的那屈肝索组患者■没有发生出血。SAFRAX研究在ACS患者中评估不同剂量那屈肝素的安全性显示
4、，那屈肝素9500抗XalU/ml(每12小时1次)与19000抗XaIU/ml(每f11次)组大出血和MI发生率无显著差异，表明ACS患者应用那屈肝素治疗是安全的。荟萃分析也显示，对于不稳定心绞痛(UA)或非ST段抬高Ml(NSTEM1)患者，急性期皮下注射LMW11,疗效至少等同其至优于UF11,两者安全性相当。大帚:临床研究一致显示，如应用合理,LMW1I疗效至少与LF1I等效，在实际应用屮还可能优于UFllo基于此,ACCP7指南提出，对于接受血小板糖蛋白(GP)ITb/TTIa抑制剂治疗的中高危NSTEACS患者，推荐选用
5、LMWH抗凝治疗，而不是UFH°2005年美国ACC/AIIA建议，接受PCI的UA或NSTEMI患者可以使用LMWH替代UFH。接受PC1的STEMI患者,也可以考虑使用LMW1I替代UFI1。急性冠脉综合征中的出血、输血与预后上海交通大学附属胸科医院方唯一出血危险因索ACS导致人出血乃至贫血的主要原因包拆:年龄较大、抗凝或抗血小板药物使用过量、手术、双求抗凝治疗、饮食控制、使用GPITb/TTTa.经皮介入治疗、肾功能不全、心功能不全及合并其他慢性疾病等。出血对预后的影响1.大出血患者院内死I'［率高在Moscucci的研究屮,
6、UA、STEM1或NSTEMI患者大出血时，院内死亡率和总死亡率均明显高于未发生大出血者。2.大出血患者30天内死亡危险高OASIS、0AS1S2及CURE研究均显示，大出血患者30天内累计步件发生率明亂增高，死亡危险是未出现大出血患者的5倍。3.严重出血增加PCI患者死亡率PURSUIT.PARAGONA、PARAGONB及GUSTOITbNST研究显示，如果PCI中或PCI后出现严重出血，患者死亡率达10%以上。操作导致出血时死亡率高达16.5%。4.大出血乃至贫血对ACS预后有预测价值Hb是心血管不良事件的独立预测因子,lib
7、每增加10g/L,心血管爭件危险降低20%,贫血者心血管事件危险比不贫血者高41%。因此在临床上要掌握患者有无贫血和贫血程度，将其作为一种监测指标。输血要慎重输血是应对出血的一种枳极措施，但输血•可能令潜在危害，因此要严榕控制和把握输血时机。在GUSTOlib.PURSUIT及PARAGONB硏究中，输血患者30天的生存率较未输血者低6%。REPLACE2研究观察fPCI后输血患者的长期死亡率，未输血者1年死亡率为1.9%,而输血者髙达13.9%.尽管如此，严重出血患者仍需输血，如果严格控制输血指征,可使原有死亡率降低20%,MI和
8、充血性心衰发生率分别降低56%和51%。因此，有条件和严格的输血措施对患者有益。总之，预防出血与预防缺血事件同等重要,ACS患者在抗血小板和抗凝治疗时…定注意有无出血发生,因为出血增加死亡和Ml危险。输血可能有潜在危害，只有在发生致命
