压疮的分期及伤口处理.doc

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1、压疮的分期及伤口处理   1.第一期压疮   临床表现：皮肤完整且出现发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比，发热或发凉,压之不褪色。   处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。   2.第二期压疮   临床表现：皮肤损失在表皮或真皮。溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。   处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换

2、，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行揭除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确定执行翻身，以防压疮再度发生。   3.第三期压疮   临床表现：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织。   处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶（清创胶）放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，必要时使用抗菌辅料。此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。1-2周伤口坏

3、死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，则可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂，以防肉芽组织过度生长，表面覆盖水胶体或泡沫均可。   4.第四期压疮   临床表现：组织完全被破坏货坏死至肌肉层、骨骼以及支持性结构（肌腱、关节囊等）   处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洗伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，若渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料（藻

4、酸盐等），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后再覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料。   5.不可分期：皮肤全层或组织2   临床表现：缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于Ⅲ期或者Ⅳ期。   处理：足跟部固定的焦痂相当于机体天然的（生物的）遮盖物，不应该被清除。   6、可疑深度组织损伤:深度未知   临床表现：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完

5、整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充水性水疱。   以上不同等级的压疮护理方式仍需配合整体性的护理，如定时翻身、足够的营养，维持身体清洁、避免摩擦、密切监测身体皮肤状况与其他疾病的控制（血糖、感染），才能让压疮护理达到预期效果。2