肝脏肿块影像诊断与鉴别诊断.ppt

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1、肝脏肿块影像学诊断和鉴别诊断重庆医科大学附属第一医院吕发金一、肝脏肿块的检出肝脏病变检出：病变与正常肝组织存在密度差异肝脏CT平扫易漏诊肿瘤性病变：平扫可检出钙化、囊变、脂肪、出血。肝脏CT增强提高病变检出率：肝实质为双重供血——75%门静脉，25%肝动脉，故双期扫描动脉期检出富血供肿瘤，肝实质门脉期明显强化，利于乏血供肿瘤检出。平衡期进一步定性。小肝癌：CT平扫仅发现肝硬化，不能显示肿瘤，动脉期清晰显示肿瘤，门脉期肝实质明显强化后不能显示肿瘤。动脉期：富血供肿瘤明显强化，门脉期可能与肝实质密度近似而漏诊病变。门脉期：乏血供肿瘤检出提

2、高，肿瘤与肝实质对比明显。平衡期：肿瘤可呈高密度或低密度，取决于肿瘤组织对比剂廓清率。FNH肝转移瘤　　　　　胆管细胞癌１、肝脏增强扫描期相（１）动脉期成像：动脉早期？动脉晚期？动脉期成像对比剂注射速率和扫描时间非常重要，富血供肿瘤35左右秒（动脉晚期）强化对比最佳，检出病变敏感。肝肿瘤介入化疗、栓塞的路径图——肝动脉成像，选择肝动脉早期（延迟15秒左右或智能跟踪技术启动扫描）适宜。对比剂流率是肝动脉成像质量的关键：高速率提高输碘量，提高血管内对比剂浓度，提高血管、病变对比，利于富血供病变显示。肝硬化病人，多灶性HCC，高流率提高病变

3、检出肝动脉期价值：来源不清肝脏病灶特征检出甲胎蛋白升高病人的HCC。监查肝硬化病人有无HCC。检出富血供肿瘤有无肝转　移。肝脏增强对比剂应用注射速率：快速注射　有利于提高富血供病　变显示率碘浓度：高浓度碘提　高病变－肝组织对比（２）门静脉期期相选择利于乏血供肿瘤的检出；最佳延迟扫描时间为75秒（晚门静脉期:35-75，又称肝静脉期）。用门静脉期检出乏血供的肿瘤，对比剂的总量较注射流率更重要，注射流率3mL/s足够。乏血供转移，肝静脉期呈低密度，边缘可见少许强化。结肠癌肝转移乳头状腺癌肝转移平衡期：对比剂从肝脏排出，肝密度降低，约3-4

4、分钟，延迟最好到10分钟。价值：对比剂快速清除——富血供肿瘤（HCC）对比剂滞留于血池中——血管瘤对比剂滞留于包膜纤维组织或瘢痕组织，呈现延迟强化——HCC包膜；FNH中心纤维瘢痕；胆管细胞癌纤维组织（３）延迟期（平衡期）时间设置延迟期相对高密度病变：纤维组织机化好，致密，碘或钆对比剂进入很慢，但对比剂进入后同样清除慢，故延迟纤维组织呈高密度。胆管细胞癌具有纤维基质，延迟亦呈高密度。小的胆管细胞癌门脉期　　　　　　　　　延迟期延迟期相对低密度：肝癌——丰富肿瘤新生血管：动脉期明显强化，延迟呈低密度，平扫及静脉期病变与肝实质缺乏对比。良

5、性病变——缺乏丰富肿瘤新生血管：FNH及腺瘤表现为动脉期快速强化，门脉期及平衡期均呈等密度。肝硬化，肝癌。平衡期呈相对低密度。血池和血管瘤通常肝脏病变强化参照是肝实质，而血管瘤强化参照是血池，即邻近的血管：动脉期比对主动脉、门静脉期比对门静脉。任何一期与血池强化不匹配，可以否定血管瘤诊断。血管瘤（平扫、动脉晚期、门脉晚期及平衡期）：血管瘤密度在各期与血池相匹配。小结：肝脏CT扫描技术取决于CT机型、对比剂流率动脉期：单层螺旋CT：动脉晚期时间为35秒，若全肝扫描时间为20秒，则扫描启动时间为25秒，结束时间为45秒，否则会影响富血供病

6、变显示。64层螺旋CT：全肝扫描时间为4秒，则启动扫描时间为33秒。门静脉期：不能太早，应让对比剂有足够时间进入肝实质。不管为何种机型，75秒启动扫描，若流率为5ml/s则须65-70s启　动扫描。延迟或平衡期：3-4分钟。二、肝脏肿块影像学特征(1)检出局灶肝病变特征，始于病变密度。(2)病变无强化——囊肿：水样密度、均匀、边缘锐利、无强化。(3)病变有强化：①肝血管瘤：最常见，特征是边缘不连续结节强化，所有期相类似血池。②非血管瘤性强化：分为富血供肿块和乏血供肿块。(4)常结合大体病理特征（如脂肪、血液、钙化、囊变或纤维成份）、临

7、床表现进行鉴别诊断。肝脏肿块分析：瘢痕包膜钙化脂肪出血囊变血管瘤＋＋＋FNH＋＋腺瘤＋＋＋肝细胞肝癌＋＋＋＋＋纤维板层型肝癌＋＋胆管细胞癌＋＋转移＋＋＋脓肿＋血管肉瘤＋囊腺瘤＋＋血管平滑肌脂肪瘤＋肝脏肿块病理组织影像特征１、肝脏富血供病灶：肝脏富血供病变动脉期明显强化。良性病变：FNH、腺瘤、血管瘤恶性病变：HCC富血供的转移：乳腺癌、肉瘤、神经内分泌肿瘤、肾细胞癌、黑色素瘤等。富血供病变动脉晚期检出，其它期相区分其强化形态，另外要结合临床特征和大体病理进行诊断。富血供转移：有原发肿瘤病史HCC：有肝硬化基础FNH：多见于年轻女性肝腺

8、瘤：口服避孕药、促同化激素类药或有肝糖原贮积病。动脉晚期肝硬化、肝癌有中央瘢痕的FNH腺瘤血管瘤２、乏血供病变：肝乏血供肿瘤较富血供肿瘤更常见肝乏血供肿瘤以恶性和转移性肿瘤常见大部分肝原发肿瘤是富血供的，但约10%HCC