西安市城镇居民医疗保险单病种住院费用结算表格.doc

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1、西安市城镇居民医疗保险单病种住院费用结算表归属期:单位：元医院编号:医院名称（盖章）:医院级别:表2-6项目限额项目序号医院申报数35000/次人次1冠心病血管支架置放术追加数量220000/次限额3冠状动脉搭桥术50000/次人次4限额5安装(更换)心脏永起搏器26000/单腔人次645000/双腔限额7人工髋关节置换术35000/单腔人次863000/双腔限额9人工膝关节置换术40000/单腔人次1072000/双腔限额11人工心脏瓣膜置换术50000/次人次12限额13脊柱内固定系统手术40000/

2、1套人次1472000/2套限额15脑血管畸形介入治疗50000/次人次16费用17心脏射频消融术25000/次人次18限额19肾移植治疗50000/次人次20限额21胸部肿瘤手术治疗32000/次人次22限额23脑出血手术治疗25000/次人次24限额25恶性肿瘤(含颅内良性肿瘤)手术治疗25000/次人次26限额27重度烧伤治疗20000/次人次28限额29肝移植治疗150000/次人次30限额31急性坏死性胰腺炎35000/次人次32限额33急(慢)性白血病及再生障碍性贫血35000/次人次34限额

3、35股骨粗隆间骨折切复内固定术17000/次人次36限额37胫骨平台骨折切复内固定术19000/次人次38限额39主动脉支架置入术90000/次人次40限额41总人次42出院费用总额43超基本医疗保险范围外自费费用44限额总额45超限额费用46扣除个人自付费用47审核扣除费用48应结费用49扣除服务质量保证金（5%）50实际结算金额（盖章）51医保办经办人：医保办负责人：医院负责人：打印日期：