湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法

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1、湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法（试行）为引导参保患者合理就诊，切实降低医疗成本，有效控制医疗费用，进一步减轻参保人员个人负担，切实做好省直基本医疗保险施行单病种住院费用结算工作，制订本办法。一、基本原则（一）明确病种、定额结算。按照长沙城区统一的原则，确定单病种包干结算病种范围和费用支付标准。（二）双向选择、自主确定。根据医院自愿申报情况，确定具体单病种的试点医疗机构；参保患者根据所患疾病自主选择中标医疗机构就诊。（三）质量至上，医患双赢。实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构应遵守医疗诊疗常规，完善必备检查，保证医疗质量。二、就医管理（一）参

2、保人员所患疾病（无合并症或有合并症但不需同时治疗的，下同）属于包干结算病种范围且需住院治疗的，必须到有相应单病种包干结算方式试点资格的定点医疗机构就医。（二）参保人员因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算。（三）参保人员按单病种住院治疗后，同一医保年度内再次以非单病种结算形式住院时，须正常缴纳住院起付费用。三、定点医疗服务管理（一）未取得单病种包干结算方式定点资格的医疗机构对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的，应告知参保人员到有该疾病单病种包干结算方式资

3、格的定点医疗机构住院治疗（急诊抢救者除外）。若参保人员不同意到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的，该医疗机构应要求其签字确认，所有住院医疗费用由参保人员自负；若该医疗机构不说明，不告知就收治单病种参保患者，因此而发生的住院医疗费用，属统筹基金部分，省医保局将不予支付或报销。（二）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划，确保治疗效果。要严格按照单病种包干方式结算，不得再收取或变相收取其他医疗费用（若参保人员有特殊要求的，需本人或家属向医疗机构提出申请并签字认可）。（三）定点医疗机构不得将未达出院标准或治疗尚未

4、完成的参保患者催赶出院。出院后28天内又因该病（或该病并发症）再次住院，则拒付上次费用，年度内累计出现类似情况者，取消单病种定点资格。（四）本年度省医保局将对实行单病种包干结算方式的定点医疗机构实行末位淘汰和补充的动态管理。每季度对各定点医院收治的单病种病人人数进行排名，收治病人最少的两家定点医疗机构被淘汰，同时视情况补充两家定点医院，并予公布。（五）定点医疗机构必须严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。四、费用结算与支付管理（一）病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付

5、额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记帐后向医疗保险经办机构申报结算。参保人员患附表所列疾病住院治疗的，在职人员自负包干费用标准的15%（尿毒症自负10%），统筹基金支付85%（尿毒症90%）；退休人员自负包干费用标准的10%（尿毒症自负6.5%），统筹基金支付90%（尿毒症93.5%）；不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外）；实行医疗补助的公务员个人自负部分补助50%，从公务员补助费中列支。

6、在实行按病种付费的过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目限制。（二）参保人员同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗时，第二个疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的70%结算（统筹基金及个人自付均按此比例执行，下同），第三个及以上疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的50%结算。（三）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构收治单病种治疗的参保人员，在诊疗过程中出现正常并发症造成费用超支的，应在出现正常并发症后三个工作日内书面报告，经审查核准后，因治疗并发症医疗费用超过包干标准费用5%以内（内5%）的，由统筹基金支

7、付；5%-15%部分，由统筹基金支付60%；15%以上部分由医疗机构全额承担，累计超支部分按一个医疗保险结算年度进地计算。（四）尿毒症（血透及综合治疗）的门诊医疗费用，实行单病种包干方式结算，按日包干，治疗内容包括血透、输血或注射促红素，以及降压、补钙。参保人员变更定点医院需到省医保局办理变更手续；参保人员如果住院治疗，其医疗费用按普通住院结算。（五）按单病种包干结算方式发生的住院医疗费用，不纳入定点医疗机构年度人次费用考核指标。五、本办法自二OO六年十一月一日起执行。附件二：湖南省省直基本医疗保险单病种包干结算病种及费用标准序号疾病名称治疗方法疗效包干标准

8、（元）个人自付在职退休1活动性肺结核（浸润型）内科好