基本医疗保险单位登记表

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1、基本医疗保险单位登记表1、单位名称：（盖章）2、组织机构统一代码：3、单位核定编制：4、地税电脑编码：申请日期：年月日缴费单位名称电话单位住所（地址）邮编工商登记执照信息执照种类：执照号码：发照日期：有效期限：批准成立信息批准单位：批准日期：批准文号：法定代表人或负责人姓名：电话：身份证号码：缴费单位专管员姓名：电话：所在部门：单位类型□国有企业□城镇集体企业□外商投资企业□城镇私营企业□其他类型企业□机关□财政核拨事业单位□财政定额补助事业单位□经费自给事业单位□社会团体□民办非企业单位□其他隶属关系□中央属□省属□市属□县（区）属□其他单位所属行业□农

2、、林、牧、渔业□采掘业□制造业□建筑业□电力、煤气及水的生产供应业□地质勘察业、水利管理业交通运输、仓储及邮电通讯业□批发和零售贸易、餐饮业□金融、保险业□房地产业□社会服务业□卫生、体育和社会保险福利事业□教育、文化艺术和广播电视事业□科学研究和综合技术服务业□国家机关、党政机关和社会团体□其他单位所属系统□行政管理部门□公检法司部门□农林水气等部门□科学部门□教育部门□工业交通等部门□流通部门□文体部门□卫生部门□抚恤社救部门□城建部门□其他部门主管部门或总机构名称人员分类人数月工资、退休金（养老金）总额（元）在职职工其中医疗保健人员退休（职）人员其中

3、医疗保健人员下岗职工二等乙级以上革命伤残军人在职其中医疗保健人员退休其中医疗保健人员512退休人员其中医疗保健人员离休人员（老红军）其中医疗保健人员副厅级以上干部在职退休离休参加险种及日期参加险种参加日期各种险种单位代码□养老保险年月日□失业保险年月日□工伤保险年月日□生育保险年月日所属分支机构信息负责人名称地址基本帐户开户银行户名基本帐户帐号备注医疗保险经办机构审核意见经办人（盖章）单位负责人（盖章）医保机构（盖章）医疗保险登记证编号：1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。2、需经工商登记、领取工商执照的单

4、位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。7、医疗保健人员是指享受医疗保健待遇的人员。8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗

5、保险经办机构赋予登记证编码。9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。