西安市城镇职工医疗保险单病种住院费用结算表格.doc

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1、西安市城镇职工医疗保险单病种住院费用结算表参保类别：■其他人员□公务员清算月份:单位：元医院编号：医院名称（盖章）:医院等级:表号1-6项目限额项目序号医院申报数35000/次人次1冠心病血管支架置放术追加数量220000/次限额3冠状动脉搭桥术50000/次人次4限额5安装(更换)心脏永起搏器26000/单腔人次645000/双腔限额7人工髋关节置换术35000/单腔人次863000/双腔限额9人工膝关节置换术40000/单腔人次1072000/双腔限额11人工心脏瓣膜置换术50000/次人次12限额13脊柱内固定系统手术40000/1套人次1472000/2套限额15脑

2、血管畸形介入治疗50000/次人次16费用17心脏射频消融术25000/次人次18限额19肾移植治疗50000/次人次20限额21胸部肿瘤手术治疗32000/次人次22限额23脑出血手术治疗25000/次人次24限额25恶性肿瘤(含颅内良性肿瘤)手术治疗25000/次人次26限额27重度烧伤治疗20000/次人次28限额29肝移植治疗150000/次人次30限额31急性坏死性胰腺炎35000/次人次32限额33急(慢)性白血病及再生障碍性贫血35000/次人次34限额35股骨粗隆间骨折切复内固定术17000/次人次36限额37胫骨平台骨折切复内固定术19000/次人次38限

3、额39主动脉支架置入术90000/次人次40限额41总人次42住院费用金额435万元以上范围内费用总额44限额结算医疗费用45扣除超基本医保范围外自费费用46限额总额47超定额费用48基本医保范围内个人自付金额（5万以下）49基本医保住院实结金额（5万以下）50统筹支付费用（5万以上）51个人账户支付金额52扣除服务质量保证金（5%）53实际结算金额54大额商保补助金额55医保办经办人：医保办负责人：医院负责人：打印日期：