社区获得性肺炎的诊断与治疗-2016版.ppt

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1、中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。正常肺炎流行病学发病率随着年龄增加而逐渐升高死亡率随着年龄增加而升高；目前我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。病原学特点重要致病原肺炎支原体肺炎链球菌其他常见病原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体

2、肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌少见铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。病毒CAP病毒检出率为15%~34.9%病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。细菌、非典型病毒混合CAP耐药—肺炎链球菌大环内酯：肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率（88.1~91.3%）欧美国家

3、（4.3%~33.3%）Β内酰胺：肺炎链球菌耐药率口服青霉素24.5%~36.5%二代头孢39.9%~50.7%注射青霉素1.90%三代头孢13.40%耐药-支原体支原体耐药率中国日本红霉素58.9%~71.7%25%~46%阿奇霉素54.9%~60.4%×肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279CAP的临床诊断标准1．社区发病。2．肺炎相关临床表现：(1

4、)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不伴细胞核左移。3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等CAP的临床诊断标准1．社区发病。2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不

5、伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不伴细胞核左移。3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的诊治思路诊断CAP严重程度→门诊or病房orICU可能病原体、耐药经验性治疗+病原学检查动态评估疗效随访、健康宣教参考

6、年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。CAP的诊治思路举例部分实验室化验结果的意义1.腺苷脱氨酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。2.乳酸脱氢酶（LDH）：LDH活性是反映胸膜炎程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。3.痰抗酸染色镜检：确定肺结核病的主要方法之一。4.T淋巴细胞亚群检验：鉴别肿瘤相关。5.魏氏血沉：升高时考虑炎症、恶性肿瘤

7、的存在。举例部分实验室化验结果的意义CAP病情严重程度评估CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）C：意识障碍u：尿素氮＞7mmol/LR：呼吸频率≥30次/minB：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg65：年龄≥65岁评估死亡风险0-1分：低危2分：中危3-5分：高危特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。CAP住院标准CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）C：意识障碍u：尿素氮＞7mmol/LR：呼吸频率≥30次/minB：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg65

8、：年龄≥65岁评估死亡风险0-1分：低危原则上门诊治疗即可2分：中危建议住院或在严格随访下的院外治疗3-5分：高危应住院治疗特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断重症CAP的诊断标准主要标准：(1)需要气管插管行机械通