急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的科学性报告.ppt

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1、特殊患者静脉溶栓的选择------2016AHA/ASA急性缺血性卒中静脉溶栓纳入及排除标准南方医科大学珠江医院神经内科谢惠芳AHA/ASA学会报告急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性声明美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认纲要一、简介二、年龄问题三、卒中严重程度及NIHSS四、迅速缓解五、发病时间六、头颅CT提示急性颅内出血七、妊娠及围产期八、血小板九、出凝血障碍史十、抗凝

2、药物使用史十一、14天内外科大手术史十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史十三、心脏疾病十四、3个月内的颅内/脊髓手术十五、3个月内缺血性卒中史十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理十九、脑出血史二十、未破裂颅内动脉瘤廿一、颅内血管畸形廿二、颅内肿瘤廿三、合并其他严重疾病廿四、病前残疾廿五、血糖廿六、以癫痫起病的卒中廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血改变及1/3原

3、则廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病廿九、可疑蛛网膜下腔出血三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症卅一、其他问题卅二、总结纲要与指南的关系：补充而非代替医生治疗决策的工具FDA改变PI没有新的进展一、概述二、年龄相关问题－推荐年龄18岁及以上的患者，发病3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年龄>80岁及<=80岁同样推荐。尽管>80岁是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍

4、是改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据）阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）三、卒中严重程度及NIHSS评分——推荐发病3小时内的，症状严重的卒中患者，建议进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I类推荐，A级证据）对于轻症但可能致残的卒中患者，发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I类推荐，A级证据）。对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3

5、小时内可考虑治疗。但需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）。四、快速缓解——推荐中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，A级证据）。发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类推荐，C级证据）。五、发病时间——推荐最后正常时间至静脉阿替普酶治疗时间估计应小于3小时为合适的溶栓患者（I类推荐，A级证据）。若患者

6、年龄小于80岁，无糖尿病及既往卒中史，NIHSS<25分且不服用任何口服抗凝药物，头颅影像未发现缺血损伤面积小于1/3的大脑中动脉区域的，也适用3-4.5小时的静脉阿替普酶治疗时间窗（I类推荐，B级证据）。在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据）。0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体检肺部检查等延误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）。六、头颅CT示急性颅内出血——推荐静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血的患者（III类证据，C级证据）急性颅内出血包括脑实质出血、

7、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、急性脑梗塞的出血转化等。七、妊娠及围产期——推荐当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中到重度的神经功能缺损，且评估溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血风险，可以考虑静脉应用阿替普酶（IIb类推荐，C级证据）。在分娩后早期（<14天），静脉阿替普酶的有效性及安全性也尚无报道（IIb类推荐，C级证据）。推荐紧急妇产科医生及新生儿科医生会诊，有利于母亲和胎儿的处理（I类推荐，C级证据）。八、血小板——推荐目前尚不推荐血小板<100000mm3，INR>1.7，APTT

8、>40s，或PT>15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据）由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的病史。（IIa类推荐，B级证据）九、出血倾向或凝血障碍——推荐易出血倾向或凝血障碍的病因包括肝硬化、终末期肾病（ESRD）、血液系统恶性肿瘤、维生素K缺乏、败血症、抗心磷脂抗体综合征等。急性卒中患者静脉阿替普酶的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中