纵隔淋巴结清扫现状.ppt

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1、肺癌手术淋巴结清扫的现状与进展第三军医大学新桥医院胸外科向明章内容提要纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点治疗前纵隔淋巴结的评估方法（N分期）新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议肺癌手术淋巴结切除的临床意义淋巴结切除的范围与争议NSCLC临床实践指南（中国版2009）对于在手术N分期方面达成的2A类共识纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结分区对临床肺癌的诊疗有重要的意义，是决定治疗方式、判断预后的重要依据。在过去30余年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是用两套标准：AJCC（美国癌症联合会）标准及ATS（美国胸外科学会）标准。1978年，Na

2、ruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和纵隔淋巴结的分区美国癌症联合会（AJCC）分类法下纵隔区。上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组）5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）下纵隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（ATS）分类法1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标

3、准。ATS法与AJCC法的主要不同点：1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组；2、增加锁骨上组；3、明确第4组和第10组的界限；纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（ATS）分类法4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组；5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组。纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的AJCC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996AJCC-UICC分组标准。1997年，获得国际TNM分

4、期委员会正式确认，成为国际权威标准。上纵隔淋巴结：1.最上纵隔；2.上气管旁；3.血管前和气管后；4.下气管旁淋巴结（包括奇静脉淋巴结）纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组主动脉淋巴结：5.主动脉下（主肺动脉窗）；6.主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结：7.隆突下；8.食管旁（隆突水平以下）；9.肺下韧带N1淋巴结：10.肺门；11.叶间；12.叶；13.段；14.亚段上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、主动脉淋巴结（第5-6组）和下纵隔淋巴结（第7-9组）属N2淋巴结；纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组第10-14组

5、属N1淋巴结。以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界。当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。纵隔淋巴结分区图肺淋巴引流及肺癌淋巴结转移特点肺淋巴引流特点肺部的淋巴结分为浅、深两组。浅组淋巴管分布于肺脏层胸膜深面，从多个方向汇集成胸膜下集合管，与深组集合管合并或单独注入肺门淋巴结；深组淋巴管分布于肺组织内,经支气管、肺动脉及肺静脉周围的淋巴管丛，在肺实质内走向肺门。浅、深两组淋巴管在肺胸膜下肺组织内和肺门有较广泛的交通。肺段与纵隔间存在直接的淋巴通肺淋巴引流特点道，右肺的发生率为22.2%，左肺为25.0%，上叶较下叶多见，肺下叶有直接的淋巴引流通路到达位于

6、上叶的支气管淋巴结，一些肺段内的淋巴引流可直接注入锁骨下静脉和胸导管。肺癌淋巴结转移特点肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成的逐级转移过程，即按照肺内淋巴结、肺门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与纵隔之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现跨区域、交叉性及跳跃性纵隔淋巴结转移。一般情况下，右肺上叶肺癌主要是区域性转移至右上纵隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移多集中在隆突下肺癌淋巴结转移特点淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结7组和9组转移后多沿同侧上纵隔转移；左肺上叶肺癌多沿左上纵隔转移，向下纵隔转移多出现在第7组，部分

7、舌段肺癌可出现跨区域的8组、9组转移；左下叶肺癌区域性7组、9组转移后，一部分沿左侧上纵隔上行转移，更易沿右上纵隔交叉转移至颈部。周星明等报道左侧肺癌N2转移发生率较高的依次为5组、7组、6组淋巴结，右侧肺癌N2转移发生率肺癌淋巴结转移特点较高的依次为4组、7组、3组淋巴结。Okada和Nohl等认为，隆突下淋巴结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点，肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移应先累及隆突下淋巴结，隆突下左、右淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。王思愚等报道跳跃式转移即越过N1区淋巴结转移至N2区淋巴结的发