腹腔镜右半结肠癌规范化手术.ppt

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1、腹腔镜右半结肠癌规范化手术遵义医学院附属贵航三00医院微创外科：庄依泽前言腹腔镜右半结肠根治术的优点。CME手术的提出手术的解剖手术的平面范围术中血管的解剖手术步骤手术入路的选择D3、CME手术视频与总结术中视频总结腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠的优点腹腔镜右半结肠的缺点腹腔镜右半结肠癌规范化手术2009年德国Hohenberger等提出“结肠癌完整系膜切除(completemesocolicexcision，CME)”，将TME理念推广到结肠癌。从这时起腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。CME手术的要点腹腔镜右

2、半结肠癌规范化手术位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙。位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙。位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。腹腔镜右半结肠癌规范化手术手术平面的选择右结肠后间隙（Toldt）：是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。中线侧界肠系膜上静脉主干外侧界右结肠旁沟腹膜返折头侧界十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部前界升结肠、

3、结肠肝曲系膜后界右侧肾前筋膜腹腔镜右半结肠癌规范化手术横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰十二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。腹腔镜右半结肠癌规范化手术融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。腹腔镜右半结肠癌规范化手术肠系膜上静脉（SMV）：SMV是右半结肠切除的中线侧

4、标志，也是血管解剖的重要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管IVC:回结肠静脉MC:结肠系膜SMV位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观。分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠血管蒂。腹腔镜右半结肠癌规范化手术肠系膜上动脉（SMA）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，SMV为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖。腹腔镜右半结肠癌规范化手术中结肠血管：中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1

5、分支，供应横结肠,中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。沿SMV和SMA向头侧解剖。以胰颈下缘为标记。中结肠静脉中结肠动脉右支腹腔镜右半结肠癌规范化手术右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎100%存在，而SMA发出右结肠动脉的概率为19%～45%。62.5%～84.2%的右结肠动脉从SMV表面跨过。以十二指肠水平部为标记。右结肠静脉右结肠动脉腹腔镜右半结肠癌规范化手术回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置既是回结肠动脉的位置。约1/3的回结肠动脉从SMV表面跨过。腹腔镜右半结肠癌规范化手术胃结肠静脉

6、干（GCT）又称Henle干经典构成为胃网膜右静脉和右结肠静。GCT的出现率为40%~50%。其根部多紧贴胰颈下缘GCT较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血GCT组成多变，胰十二指肠上静脉常参与其组成时GCT是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜入路的选择中间入路从下向上从上向下外侧入路使用较少腹腔镜右半结肠癌规范化手术比较项外侧入路内侧入路优点单从手术操作而言，外侧入路更为简单。在完成结肠系膜游离后，可将右半结肠直接提起牵拉，快速行淋巴结清扫。1、从手术效果观察

7、，中间入路手术具有明显的优势。中间入路不接触和挤压瘤体，更加符合无瘤原则。2、先断血管可观察肠壁颜色，便于分离。缺点1、术中接触和挤压瘤体，无法完全做到无瘤原则2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可通过的血管转移，不符合肿瘤学的根治原则，先进基本弃用。1、操作较为复杂，需要术者具有较高的腹腔镜技术水平。2、要先在完成肠系膜血管的显露。由于右半结肠血管走形复杂，因此术中出血较多，导致难以找准手术层面，易导致输尿管损伤，术中出血等并发症。腹腔镜右半结肠癌规范化手术腹腔镜右半结肠癌规范化手术Tip：对于肥胖；解剖不清；游离血管出血较多的手术，

8、可先从横结肠上方中部切开胃结肠韧带，胃、横结肠系膜之间的融合间隙、肝结肠韧带，然后将右侧横结肠从胰头和十二指肠上剥离，在十二指肠和胰头前放置纱条作指引。接着，从内侧切开结肠系膜，沿Toldt间隙分离，此法是经典中间入路的改良D3手术的淋巴结清扫：2010年我国卫生部《结直肠癌