胆石症的诊断和治疗.ppt

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1、胆石症的诊断与治疗新乡市中心医院普外科范友杰本章重点掌握内容1.胆囊结石、胆管结石的诊断依据（症状、体征、辅检）2.胆管结石的治疗原则肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围）……肝外胆管:胆总管，直径<1cm，分为4段胆囊及胆囊管胆囊三角(Calot三角)胆道血管与淋巴胆道神经生理功能胆道解剖与生理胆石症的分类胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石(肝石)胆固醇性胆色素性混合性部位:分类:胆石症的分类胆固醇性和混合性结石多见女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性）根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结石11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结石1

2、6.1％。发病原因及研究现状胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，且随着人口年龄增长、人们生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%，中年妇女甚至高达15%，其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。胆囊结石的发病原因临床表现和体征消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。Mirizzi综合症胆囊积液胆囊结石的转归无症状，终身无致病胆源性胰腺炎速发性胆囊管结石胆囊癌变胆囊结石的诊断B超CTMRI胆囊造影胆囊结石胆囊结石的治疗决策胆囊癌是胆囊结石最为

3、严重的并发症，结石巨大美洲印第安人瓷化胆囊胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。2011版专家建议无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术。胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛胆囊炎胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。2011版专家建议药物溶石治疗排石治疗体外震波碎石治疗的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床使用。胆囊结石的治疗无症状胆囊结石的治疗问题：有争议胆囊切除腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy(LC)一般情况下90％的胆囊结石患

4、者可以采用LC禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术切除标本及结石（2011，1，3）胆道疾病-胆管结石原发性与继发性肝外与肝内分类:胆管结石分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT胆道疾病-肝外胆管结石病理:梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢)临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot三联症)体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。实验室检查:血常规、肝功能、B超等鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.

5、胆总管下端结石和左肝内多发结石胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联症Charcot五联症（Reynolds五联症)（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：WBCPlateLF受损酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：治疗治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流胆管结石胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向，失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻

6、效果欠佳）、EST手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治疗手术方式胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术(胆总管狭窄）Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合胆管结石左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除定义ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD

7、）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。适应症ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括1.急性化脓性胆管炎者2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者3.急性胆源性梗阻性胰腺炎4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有胆胰疾病患者适应证5）阻塞性黄疸诊断困难者6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7）医院具备内镜下乳头切开术（EST）和内镜下鼻胆引流术