改善人因绩效.ppt

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1、改善人因绩效主要内容目的基本概念“一”项基本原则“二”种错误类型“三”类行为及失效模式“四”种错误诱因事件根本原因分析方法简介改善人因绩效与根本原因分析的区别与联系案例分析目的提前识别可能发生的人因失误，预防人因事件发生。错误基本概念人的绩效(HUMANPERFORMANCE)：（一系列的）行为+结果错误（ERROR）：指偏离了规范所期望的要求的行为。错误诱因（ERRORCONDITIONS）：对事件的发生有贡献作用的内外部因素，主要包括四个方面（任务要求、工作环境、个人能力、人的本性）。1号靶2号靶哪一个更

2、好?谁具有较好的结果谁具有较好的绩效射击要领可能的改进途径注：在没有任何反馈信息的情况下射击一项基本原则人是会犯错误的，但通过应用一定的方法可以对错误诱因进行管理，将事件的发生减少到最低限度。人的绩效两种错误类型显性错误隐性错误二种错误类型二种错误类型（续）一般特点特征明显隐藏谁一线工作人员管理/支持人员做什么改变设备状态改变规程、政策、价值观等后果何时出现立即出现有潜伏期可见性是否二种错误类型（续）说明：没有出现异常的行为并不一定就是没有错误的行为具体操作也可以形成隐性错误同一个隐性错误往往可以引发多起事件

3、与显性错误相比，隐性错误更不易被发现，从而也更不易被纠正理解并管理人的错误事件模型错误诱因事件模型（用于IHP）事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因事件模型屏障缺陷使错误的动作成为可能错误诱因增加了正常执行操作的难度，诱发错误的行为和结果错误诱因了解并管理人的错误人的局限性避免精神过度紧张记忆能力有限认为“一切正常”仅仅看到自己期望看到的现象难于发现自己的错误难以注意到各方面的信息易于出现错误的环境:任务要求超出工作人员的能力范围不良的工作条件使工作更为困难通用的错误诱因组任务要求Tas

4、kdemands工作环境Workenvironment个人能力Individualcapabilities人的本性Natureofhumans任务要求匆忙（时间压力）工作负荷重多重任务重复性工作执行无法逆转的操作目标/角色/责任不明确缺少标准或标准不清楚工作环境分散注意力任务被打断显示/控制混乱习以为常的缺陷指示仪表不可用意料外的设备条件状态的变化缺乏指示规程含糊不清个人能力工作实践不足/第一次知识不足没有用过的新技术不良沟通习惯“一切正常”的态度/对工作掉以轻心缺少处理问题的系统方法人的本性紧张思维定势想当

5、然过于自信倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象低估风险走捷径记忆力有限案例分析:RPR试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部分污染（LOER-1-970004）1997年4月24日，根据103大修计划安排开始执行RPRT2试验。由于PZR人孔门关闭工作推迟，RPR送电及T2试验均提前至PZR关人孔门之前进行。MIC人员在执行PT1RPB010试验程序过程中,出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效，造成低压安注信号X逻辑动作。20：26分，MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时，由于信息交

6、流中存在误解，闭锁操作失误，导致1RIS002PO和1LHQ启动,造成一回路从PZR人孔跑水约20吨。五人体表沾污，反应堆厂房部分污染.人的行为分析什么是:错误动作?错误诱因?屏障缺陷?隐藏的组织缺陷?应用TWIN来规划工作应用TWIN来规划工作应用TWIN来规划工作个人行为三类绩效/错误模式信息处理过程感知–看、听、触、嗅、尝感知思考反应思考–发现问题、故障诊断、做出决定、进行评估行动–讲话、按下按钮、使用工具……绩效模式熟悉程度低高高低注意力知识基规则基技能基疏忽规则转换缺陷智力解决不理想1:21:10

7、001:10000和错误模式信息处理过程（与SB、RB、KB对应）感知规则反应思考影响绩效的因素一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注意力集中程度。人总是倾向于保持精神轻松(使用最容易的绩效模式).人们总是不断地从一种行为模式转向另一种行为模式.不同的人，对于同一项任务来说，可能处于不同的行为模式.同一项任务的不同阶段，对于工作人员来说也可能属于不同的绩效模式使用电脑技能基行为开机规则基打字知识基运行过程中死机防范错误注意力熟悉程度防范手段:STAR操作监护唱票(疏忽)技能基防范错误(规则转换缺陷)防范

8、手段:补充/修改规程模拟机培训开工前会遵守规程规则基注意力熟悉程度防范错误(智力解决不理想)防范手段:共同讨论培训-基本原理规程运行经验知识基注意力熟悉程度错误减少技术三段式沟通操作监护明星自检独立验证开工前会议双重检查报警响应经常性活动阶段性活动三段式沟通提高沟通的准确性1.发出信息：“**，请启动1RCV001PO.”2.接收方重复其收到的信息：“你是要我启动1RCV001PO”3.发收方确认接