营养与代谢支持.ppt

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1、营养与代谢支持应激后的营养与代谢改变应激后的生理与代谢反应特点创伤烧伤感染大手术TRRHR,CODO2,VO2血管通透性增加WBC能量消耗增加糖异生增加血糖升高脂肪动员加速蛋白质分解增加负氮平衡应激后的营养与代谢改变应激后的生理与代谢反应特点分解激素分泌增加，合成激素相对不足TNF,IL-1,IL-6细胞因子影响营养物质代谢脂质介质如PGE2,TXA2产生增加，影响营养物质代谢内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态应激后的营养与代谢改变能量代谢改变特点能量消耗与需求增加择期手术患者REE增加0%~10%创伤、感染患者REE

2、增加20%~50%影响因素：年龄、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗应激后的营养与代谢改变碳水化合物代谢变化特点：高血糖机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗，葡萄糖代谢障碍。蛋白质与氨基酸代谢变化蛋白质特点：分解代谢高于合成代谢及负氮平衡氨基酸代谢特点：谷氨酰胺浓度下降血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加脂肪代谢的变化脂肪动员与分解加速血浆TG、FFA和甘油增加肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝危重患者营养支持的策略与方法营养支持的原则营养支持的适应征既往存在营养不良，有合并急性病变既往营养良好，因烧

3、伤、创伤、全身感染等高代谢疾病，处于高度消耗状态因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周以上机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱机营养支持的时机循环稳定水、电解质和酸碱失衡得到纠正评估代谢和营养状态了解有无营养不良病史及早给予营养支持，一般在初期治疗后24~48小时开始能量与营养物质的供给一般以25~30kcal/kg.d为宜或按REE×1.1~1.2计算其中：非蛋白热量中糖：脂肪为6:5或5:5葡萄糖供能<4mg/kg.min，一般150~200g/d，血糖应<11mmol/L脂肪按1~1.5g/d供给氮按0.2

4、~0.35g/kg.d供给营养支持的方式与选择肠外营养支持肠内营养支持原则：首选肠内营养支持方式营养支持的策略营养支持的目的：早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍后期：加速组织修复，促进康复传统营养支持无法达到上述目的营养支持的策略从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢促进合成代谢，改善营养支持的效果及增强免疫机能和抗病能力，提出：代谢支持代谢调理营养支持的策略1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢支持在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷非蛋白热量<35kcal/kg

5、.d，≥40%由脂肪提供提高氮的供给量，0.3~0.35g/kg.d减少蛋白质消耗非蛋白热量:氮=100kcal:1gN营养支持的策略1989年Shaw提出代谢调理从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用生物制剂或药物调理机体代谢状态目的：改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成药物：环氧化酶抑制药生长激素营养支持的监测指标体重能量消耗的测定：代谢车、呼吸商液体平衡血气分析检查内脏蛋白测定快速转换蛋白：视黄醇蛋白(t1/2,12h)前白蛋白(t1/2,2d)、转铁蛋白(t1/2,8d)营养支持的监测指标免疫功能测定淋巴细胞

6、计数T淋巴细胞亚群氮平衡3-甲基组氨酸并发症监测体温血糖营养支持的监测指标并发症监测血浆渗透压血清电解质血清微量元素与维生素血常规肝功能血脂测定尿电解质测定胆囊B超粪常规与细菌学检查营养支持的监测指标肠粘膜通透性检查尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率同位素法99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)肠外营养在危重患者中的应用营养途径的选择经中心静脉肠外营养经外周静脉肠外营养营养成分及需要量碳水化合物100~200g/d脂肪乳剂LCT、LCT/MCT、STG氨基酸支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛黄酸电解质维生素与微量元素静脉营养液的稳定性及影响因素AIO稳定性

7、环境温度溶液pH营养素比例…营养液输注方法持续输注循环输注肠外营养并发症导管相关并发症穿刺并发症留置导管并发症代谢并发症糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白质和氨基酸代谢紊乱电解质、微量元素和维生素代谢紊乱胆汁淤积肠内营养在危重患者中的应用危重患者肠内营养的指征不能经口摄入正常固体食物以获得足够热量与营养者可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给循环稳定，水、电解质和酸碱失衡纠正严重低蛋白血症纠正，血ALB>28g/L胃液潴留不多，<200~300ml/d，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音肠内营养支持的禁忌症严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正腹腔感染

8、所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不