胸膜疾病医疗管理知识分析.ppt

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1、胸膜疾病三峡大学仁和医院呼吸科张红艳胸腔积液(PleuralEffusion)概述正常人的胸膜腔内含有少量液体起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则导致胸腔积液(PleuralEffusion)胸水的循环机制病因胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜通透性增加壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤医源性临床表现呼吸困难胸痛咳嗽其它症状气管偏向健侧，患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失无明显体征,或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征中至大量胸水辅助检查

2、胸部X线CTB超检查胸水实验室检查胸膜活检胸腔镜开胸活检纤维支气管镜确定胸腔积液有无明确积液病因胸部X线少量积液：X线仅见肋膈角变钝中量积液：外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围。大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。游离性胸腔积液：包裹性胸腔积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。叶间积液肺底积液胸部CTB超表现能发现少量胸腔积液，可鉴别包裹性积液和肿块，常用于穿刺定位。胸水实验室检查胸水的常规、生化：胸水细胞学检查：反复多次检查胸水酶学检查：LDH、ADA胸水病原体检测：涂片、培养胸水肿瘤标志物检测：CEA、

3、端粒酶胸水免疫学检查：常规:外观：漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重<1.016-1.018渗出液:多呈草黄色,稍混浊,易有凝快,比重>1.018血性胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳样胸水:多为乳糜胸黑色胸液:可能为曲霉菌感染巧克力色胸水:可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黄绿色胸水:见于类风湿关节炎胸水有臭味:厌氧菌感染细胞分类:漏出液:细胞数常<100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液：细胞数常>500×106/L红细胞：>5×109/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；>100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死血细

4、胞比容>50%外周血细胞比容时为血胸白细胞：脓胸时多达10000×106/L以上中性粒细胞增多提示急性炎症，淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病细胞学结核性胸水中的间皮细胞＜5%系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中可找到狼疮细胞；恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。PH值类风湿性积液常低PH<7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水葡萄糖漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖胸水中葡萄糖含量<3.30mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸。蛋白质漏出液:蛋白质含量<30g/L，以清

5、蛋白为主，Rivalta试验(-)渗出液:蛋白质含量>30g/L，胸液/血清蛋白比值>0.5，Rivalta试验(+)酶学检查乳酸脱氢酶（LDH）:反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症越明显；渗出液LDH>200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；恶性胸液LDH明显增高，如>500IU/L，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染腺苷脱氨酶ADA：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA＞45U/L。淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎同工酶测定有助于肿瘤判断甘油三酯和胆固醇乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三

6、酯增多(＞1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。胆固醇性胸液含胆固醇结晶及大量蜕变细胞，胆固醇>5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿关节炎胸腔积液等。病原学检查：涂片镜检、胸水培养肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）：若胸水CEA>20ug/L，或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。端粒酶其他：CA125、CA199等也有一定诊断价值。免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C3、C4成分降低，且免疫复合

7、物含量增高。结核性胸水r干扰素↑寻找胸水病因的特殊检查胸膜活检纤维支气管镜胸腔镜开胸活检诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊断；证实诊断：胸部X线、CT和B超检查区别漏出液/渗出液胸腔积液的病因诊断诊断步骤渗出液传统诊断标准外观：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳状、巧克力、黑色等,易有凝块。Rivalta试验：阳性细胞数：＞500×106/L比重：＞1.018蛋白含量：＞30g/L渗出液诊断（Light标准）胸腔积液/血清蛋白＞0.5胸腔积液/血清LDH＞0.6胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3胸腔积液胆固醇浓度＞1.56m

8、mol/L胸腔积液/血清胆红素＞0.6血清-胸腔积液清蛋白梯度＜12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液胸腔积液的病因诊断结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出