术后出血的诊断与相关处理.ppt

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1、术后出血的诊断和处理陈映群术后出血发生率：外科病人术后出血是常见的合并症，几乎所有手术术后都留有引流管或引流片，跟手术部位、手术创伤大小及术者操作技术等多因素有关。原因：术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，大致可分为外科出血和非外科出血，出血原因及出血量不同，临床相应处理方法及力度不同。加强观察引流量、颜色及监测HR、BP、HB、PLT及凝血功能指标等，判定出血量、原因及给予相应处理。正常生理止血与凝血正常人体完善的凝血机制与血管收缩、血小板凝聚和血液凝固三个环节有关。血管损伤刺激引起局部缩血管反应，血管立即

2、收缩，血管内膜损伤暴露内膜下组织和释放组织因子可激活血小板聚集、内源性凝血系统和外源性凝血系统，局部形成血凝块、止血栓，有效止血。纤维蛋白溶解过程血管激活物组织激活物a2-巨球蛋白依赖于因子XⅡa1-抗胰蛋白酶纤溶酶原激活物抗纤溶酶（+）纤溶酶原纤溶酶纤溶酶抑制物（—）（+）纤维蛋白及纤维蛋白原纤维蛋白降解产物术后出血原因术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，出血大致可分为外科出血和非外科出血。术后出血外科出血非外科出血外出血内出血遗传性获得性胸腹腔呕血、咯血血容量下降胸膜腔血友病DIC；大量输血；肝胆引流伤口

3、出血HR增快后腹膜（A、B）疾病及肝移植；抗凝药BP下降出血物：阿司匹林、华法林、Hb/HCT下降肝素；VitK缺乏；血小板减少或功能障碍（药物、化疗、免疫、脾亢、脓>400ml/h毒血症等）>200ml持续3小时通知外科医生是否引流液的Hb>5g/dl手术止血？外科出血多系局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。术后应认真监测各项生命体征和生理指标，观察引流量，以便确定是否有活动性出血，及时通知外科医生，必要时再次手术止血。临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。正常人体

4、体液组成组织间液10.5L（15%)细胞外液14L（20%）血浆容量3.5L动脉系统1L（20%）体内总液体量42L（60%）血容量（BV）5L静脉系统3.5L（70%）（70kg♂）红细胞容量1.2L毛细血管0.5L（10%）细胞内液28L（40%）肌肉、器官及其它26L出血临床表现临床表现ⅠⅡⅢⅣ失血（ml）<750750-15001500-2000>2000失血占血容量（%）<1515-3030-40>40脉搏（bpm）<100>100>120≥140血压正常正常↓↓↓呼吸（bpm）14-2020-3030-40＞40尿

5、量(ml/h)≥3015-305-15<5神智轻度焦虑焦虑烦躁、淡漠模糊、昏迷补液晶晶、胶晶、胶、血晶、胶、血非外科出血区分遗传性或获得性疾病，按下列顺序进行检查：1.了解个人史、既往史、家族史，包括出血倾向、发作时间、出血部位、诱因及服药史等。2.全血细胞计数和血涂片，了解骨髓功能及红细胞形态。3.血小板计数及出血时间（BT），初筛血管和血小板异常。4.测定PT（外源性）、APTT（内源性），判定凝血途径异常。5.凝血因子特异性试验。表2出血疾病的实验室检查名称实验室检查处理BTPTAPTTTTPLTFib其它DIC↑↑↑↑

6、↓↓FDP↑D-二聚体↑AT-III↓病因治疗，补FFP,冷沉淀或浓缩血小板大量输血↑↑↑↑±↓↓FDP（-）D-二聚体（-）FFP,冷沉淀或浓缩血小板肝胆疾病↑±↑↑↑±正常↓因子II,V,VII,IX,X↓Fib↓FDP(±)病因治疗，补VitK,FFP抗凝药使用华法令正常↑↑正常正常正常VitK依赖因子下降停药，补VitK肝素正常↑↑↑正常正常甲苯胺兰/鱼精蛋白校正TT停药鱼精蛋白：肝素=1mg:1mg阿司匹林↑↑正常正常正常正常停药，补血小板VitK缺乏↑↑正常正常正常正常VitK依赖因子II,VII,IX,X下降病因

7、治疗，补VitK血小板减少↑正常正常正常↓正常CFT(+)CRT不良病因治疗，补浓缩血小板功能障碍↑正常正常正常正常正常CFT(+)CRT不良病因治疗，补浓缩血小板BT:出血时间；PT:凝血酶原时间；APTT:活化部分凝血活酶时间；TT:凝血酶时间；PLT:血小板；Fib:纤维蛋白原；AT-III:抗凝血酶III;CFT:毛细血管脆性试验；CRT:血块收缩时间弥散性血管内凝血（DIC）[[定义]：DIC是多种致病原因作用下，微血管内广泛血栓致血小板和凝血因子大量消耗，最后导致广泛出血、休克、栓塞等。若继发纤溶亢进，更使出血恶化

8、。[病因]：1.感染为主要病因，约占30%,以G(-)杆菌内毒素引起多见。2.病理产科约占5-10%,如胎盘早剥，羊水栓塞，妊高症等。3.恶性肿瘤约占24-34%,见于分泌蛋白的胰腺，前列腺肿瘤及转移癌。4.手术、严重外伤、大出血、休克等约占1-5%[临床表现]：DIC临床表