血液透析深静脉导管拔管术知情同意书.doc

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1、深静脉透析导管拔除术知情同意书姓名性别年龄诊断住院号深静脉导管拔除可能有以下风险：1.切口感染，严重者出现败血症；2.心脑血管意外，严重者导致死亡；3.出血，严重者出血性休克导致死亡；4.血管内栓子脱落造成重要脏器栓塞，甚至危及生命；5.导管内移进入血管，需血管介入技术拔除；6.其他不可预料的情况。医务人员将严格遵守医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症和其它医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力抢救。医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者及家属理解。有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗风险，医生已向患者详细阐明

2、，患者和/或其家属完全知晓。患者和/或其家属已接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意行深静脉透析导管拔除术。本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。患者或被委托人签字：与患者关系：上级医师：主管医师：年月日