028、深静脉穿刺术知情同意书

《028、深静脉穿刺术知情同意书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、汕头潮南民生医院深静脉穿刺术知情同意书患者：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院号：住院日期：年月日术前诊断：医师姓名：根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等（以下称操作）,该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的；但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：□l、误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；□2、血气胸；□3、淋巴漏；□4、穿刺部位局部血肿、皮下气肿

2、；□5、周围组织、神经损伤；□6、心律失常；□7、穿刺不成功；□8、导管遗留、堵塞、滑脱；□9、血栓形成及栓塞；□10、局部感染或败血症；□11、上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；□12、其他。我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行深静脉穿刺术。我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在穿刺开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。患者/法定

3、监护人/委托代理人/签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名：联系方式：有效证件号码：日期：年月日时分