胸外科疾病疾病诊疗规范.doc

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1、胸外科诊疗规范消化神经中心第一章  胸部损伤性疾病第一节胸部损伤【病史采集】1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【物理检查】1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2．专科检查：（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。   （3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。   （4）腹部体征。（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【辅

2、助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。   372．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。   【诊断要点】   1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。   2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。   3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。   4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。   【早期处理原则】胸部损伤仅10%

3、～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：   1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。   2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。   3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。   4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。   375．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备

4、。   6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。   7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。第二节肋骨骨折和胸骨骨折【病史采集】1．明确的胸部外伤史；   2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；   3．呼吸困难或咯血。   【物理检查】   1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；   2．专科检查：   （1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；   （2）骨擦音、骨擦感；   （3）皮下气肿；   （4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；   （5）气管移位（合并有气、血胸者）。  

5、 【辅助检查】   1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；   372．器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。   【诊断要点】  胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【鉴别诊断】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。   【治疗原则】   1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；   2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固

6、定、控制反常呼吸；   3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。   4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。   【疗效标准】   1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。   2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。   3．未愈：未达到上述标准者。   【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。第三节创伤性血气胸【病史采集】   371．有胸部外伤史；   2．气促、呼吸困难和紫绀；   3．出血及休克症状。   【物理检查】   1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀

7、；   2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。   【辅助检查】   1．实验室检查：血常规；   2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；   3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。   【诊断要点】   1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；   2．X线胸片见胸腔积气、积液征；   3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔