胸外科常见疾病诊疗规范(2)

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1、胸外科常见疾病诊疗规范中国医科大学附属第一医院胸外科2002年7月制定2005年7月修订48肺肿瘤诊疗规范【概述】肺肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肺肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，最多见的是肺癌，亦称支气管肺癌，较少见的为支气管腺瘤，其他原发性肺恶性肿瘤如癌肉瘤、黑色素瘤、颗粒性肌母细胞瘤、胚层瘤、平滑肌肉瘤等则甚为罕见。原发性肺良性肿瘤种类甚多，有错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、平滑肌瘤、骨瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、化学感受器肿瘤，淋巴管肿瘤等。但肺原发性良性肿瘤甚为少见，在各种肺原发性肿瘤中仅占1％左右。肺继发性肿瘤亦很多见。全身静脉系统血液均流经肺循环，肺毛细血管网极为丰富

2、，起过滤器作用。因此恶性肿瘤微栓易在肺组织内停留生长成为转移灶。此外，身体其他部位的恶性肿瘤还可经淋巴途径或直接侵入肺组织。据估计约25～30％的恶性肿瘤病例在临终前均呈现肺继发性肿瘤，较常见的原发肿瘤有肾、肝、胃肠道、胰、乳腺、甲状腺、前列腺和肉瘤等。【诊断要点】临床表现：病变本自引起的征象，如咳嗽、咯血等；病变压迫侵犯器官组织或远处转移引起的征象，如上腔静脉综合征；非转移性全身征象，如骨节病综合征；无肌无力征象。辅助检查诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰、胸水或心包积液查常规和结核菌。不除外恶性病变时还可以考虑查肿瘤系列（肺癌系列）、病

3、理学检查（痰、胸水或心包积液查瘤细胞、病灶穿刺活检、淋巴结活检、纤支镜活检）。术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾胰腺超声。【诊断依据】48有上述临床表现，影象学、病理学依据。【鉴别诊断】肺结核、肺部炎症、其他肺良/恶性肿瘤、纵隔肿瘤等。【手术适应症】病变与周围器官组织关系情况估计可以切除；无广泛的淋巴结转移或远处转移；患者全身状态及重要脏器功能允许；高度怀疑肺癌，各种检查无法确诊者；转移性肺癌，原发癌已经得到控制，转移灶为孤立或分布较局限者。【手术禁忌症】病变与周围器官组织关系情况估

4、计无法切除；有广泛的淋巴结转移、癌性胸水或远处转移；患者全身状态或重要脏器功能不允许。【治疗原则】以手术治疗为主，对于恶性肿瘤，还需根据病情辅以放化疗等综合治疗措施。手术术式：全肺切除术、肺叶切除术（单肺叶双肺叶）、肺段切除术、病灶切除术、气管/支气管楔形切除成形术、气管/支气管袖状切除成形术、开胸探查术、开胸活检术、淋巴结廓清术（对于恶性肿瘤）、胸腔镜辅助手术。【转归标准】痊愈：病变根治切除，术后恢复良好；好转：病变非根治性切除或术后并发症已减轻但未完全恢复；加重：病变增长、复发、转移或术后并发症出现/加重；死亡：晚期病变或严重的术后并发症导致患者衰竭死亡。【危重症

5、】判断：心率、血压、血氧等基本生命体征不稳定。抢救成功标准：经积极治疗，患者上述生命体征逐渐趋向稳定。48肺脓肿诊疗规范【概述】肺脓肿是由于多种细菌感染引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多数伴有厌氧菌感染。本病好发于壮年人，男性多于女性。临床上可分为三种类型：吸入性、血源性和继发性。其中以急性吸入性肺脓肿多见。起病急骤，畏寒、高热、咳嗽，咳粘液脓性痰，１-２周后咳大量黄脓痰，多带腥臭味；随大量脓痰排出毒血症状常有好转，体温下降。血白细胞计数及中性粒细胞比值均显著增高。胸片显示在大片浓密炎性阴影中有圆形透光区及液平，多发生于上叶后段，下叶背段和后基底段。治疗以选

6、用大剂量有效抗生素和痰液引流为主。本病及时合理治疗预后良好，治疗不当可形成慢性肺脓肿。【诊断要点】临床表现：急性期高热、咳嗽、大量脓臭痰；慢性期可有慢性中毒症状；查体叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减弱或湿罗音、慢性患者可有杵状指/趾。影像学可见片状浸润阴影、空洞、液平面。辅助检查：诊断检查：胸片、CT（必要时增强）、纤支镜、血沉、结明试验、痰或胸水查常规和结核菌、细菌培养和药敏试验。术前检查：血常规、血型、凝血三项、尿常规、血生化、肝炎八项、HIV抗体、梅毒抗体、血气分析、心电图、肺功能、心脏及肝胆脾彩超。【诊断依据】有上述临床表现，影象学和化验检查依据。【鉴别诊断】肺炎

7、、空洞肺结核、支气管扩张、肺肿瘤、肺囊肿等【手术适应症】48病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理想；支气管阻塞而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。【手术禁忌症】患者全身状态差无法耐受手术。【治疗原则】急性期以药物治疗为主，同时充分引流痰液。慢性期以手术治疗为主。肺切除术：病程3个月以上，内科治疗效果不理想；突然大咯血危及生命，而内科止血效果不理想；支气管阻塞而感染难以控制者；合并脓胸、支气管胸膜瘘或其他病灶不能鉴别。肺脓肿切开引流术：适用于患者全身状态差无法耐受肺切除术而内科治疗效果不理想