斗轮机事故案例.doc

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1、运行检修严重违章设备试运摔死一人某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。【简要经过】某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在

2、司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。【原因及暴露问题】1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续；4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。【事故图片及示意图】【知识点】1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备；

3、2.工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。【制度规定】1.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.2规定：“检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，进行试运工作。在试运前，工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点，履行试运许可手续后，方可试运”；2.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.4规定：“试运结束后尚需工作时，工作许可人和工作负责人仍应按“安全措施”执行栏重新履行工作许可手

4、续后，方可恢复工作。如需要改变原工作票安全措施，应重新签发工作票”；3.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.8.3规定：“工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底并在《危险点控制措施票》上签名后，方能加入工作。由工作负责人在两张工作票的“备注”栏分别注明增加（变更）原因、增加（变更）人员姓名、增加（变更）时间并签名“。