腹腔镜在脾切除术中的应用.ppt

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1、腹腔镜在脾切除术中的应用肝胆胰脾外科韩宗文腹腔镜手术自1987年Mouret首次报道腹腔镜胆囊切除术的成功经验以来，近30年的发展使腹腔镜技术获得了飞速的发展，就普通外科而言，许多高难度的手术（如胰十二指肠切除术、肝脏半肝切除等）得以实施，国内一些发达城市的外科腹腔镜手术率可以达到80%以上。腹腔镜脾切除手术（LaparoscopicsplenectomyLS）1991年Delaitre及Maignien首先报道了LS。随后LS逐渐普及。2003年Winslow与Brunt发表的一份Meta分析发现虽然

2、腹腔镜手术的手术时间长，但是术后住院时间短，并发症少，肺部并发症少，切口及感染并发症少。2004年Kojouri与Mikhael等人发表的系统性综述认为在治疗特发性血小板减少性紫癜中有优越性。2008年在欧洲内镜手术协会（EuropeanAssociationforEndoscopicSurgery,EAES）发表的声明指出，LS是治疗正常大小至中度增大脾脏相关疾病的金标准。腹腔镜脾切除手术通常将腹腔镜脾切除术分为全腹腔镜脾切除术、手助腹腔镜脾切除术、免气腹腹腔镜脾脏切除术。临床上出现了腹腔镜脾脏部分切

3、除术。一般腹腔镜脾切除术指完全腹腔镜脾切除术,是目前最通行的手术方式。腹腔镜脾脏切除手术有何优缺点？腹腔镜的优点（一）(1)切口小、美观，能将切口感染及切口疝发生率降到最低。(2)腔镜下术野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲。(3)腹腔镜可抵达脾周狭小空间，放大局部视野，处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带更是较开腹手术简单易行，加上脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可顺利完成，使其操作较开腹手术具有明显的优势。腹腔镜的优点（二）(4)手术后疼痛轻，利于早期活动，

4、加速术后胃肠功能恢复，从而可以更早开始胃肠饮食，从而减少肠黏连、肠梗阻的发生率。(5)没有开腹手术后巨大切口导致的疼痛影响，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率，使得该手术尤其适用于高龄体弱患者。(6)住院时间短。腹腔镜缺点1.腹腔镜设备昂贵，不发达地区开展此类手术会带来诸多困难。2.腹腔镜手术技术要求高，学习曲线相对较长，术者应具有丰富的开腹脾切除经验。术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术

5、要求更严格。腹腔镜切脾的适应症原则上适合做开腹脾切除的患者都具备腹腔镜脾切除手术的适应症。脾原发性肿瘤脾功能亢进血液系统疾病其他良性肿瘤（血管瘤、脾囊肿）门静脉压力升高遗传性球型红细胞增多症脾损伤、脾破裂代谢性疾病（Gaucher病）遗传性椭圆形红细胞增多症游走脾、脾蒂扭转恶性肿瘤（血管肉瘤、转移瘤）Felty综合征自身免疫性溶血性贫血脾脓肿黑热病特发性血小板减少性紫癜脾动脉瘤骨髓纤维化恶性淋巴瘤附近脏器手术需合并脾切除腹腔镜切脾的禁忌症全身情况不良，经术前治疗仍不能纠正或改善，有严重心、肺、肝、肾疾病

6、不能耐受手术者应为手术禁忌；对过于肥胖、有黏连性肠梗阻、明显出血倾向的疾病或状态、腹部大手术史致腹腔严重黏连者为相对禁忌证。脾脏解剖（一）脾胃韧带脾膈韧带脾肾韧带脾结肠韧带脾胰韧带脾周韧带及周围器官脾脏解剖（二）脾动脉系统脾动脉80%位于胰腺上缘偏后侧；8%位于胰腺后方；3%位于胰腺前方；脾动脉到达脾门84%分上下支16%分上中下支脾脏解剖（三）脾静脉系统脾静脉分支一般与脾动脉分支伴行。上下极分支50.9%；上中下分支40.9%；分四支0.9%；不形成明确分支7.3%手术步骤(一)体位仰卧位优点前入路操

7、作，便于显露脾门和结扎脾动静脉,方便寻找副脾。进行其他手术无需变更体位。缺点处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难，出血不易控制。右侧卧位优点后外侧入路操作，重力作用使腹腔脏器自然下垂，脾脏显露于膈下，方便分离脾膈韧带，便于脾脏后方操作，脾蒂后方容易显露，纵向处理脾蒂。出血易控制。缺点探查腹腔或同时进行其他手术时，需变换体位。手术步骤(二)体位右斜卧位优点：位在这两种体位之间，结合了两种体位的优点，术中可以根据脾脏大小及操作需求，调解手术床的倾斜度。缺点：对患者固定要求高。手术步骤(三)Trocar选取位置根

8、据不同体位及脾脏下缘的位置选取；常用位置：1、脐下缘或脐左侧10mm观察孔；2、剑突下5mm操作孔；3、平脐腋前线12cm操作孔；4、平脐腋后线5mm操作孔（侧卧位）；三孔法四孔法Trocar分布各Trocar孔应在插入腹腔镜后，根据脾脏大小、脾下极和脾门位置来选择（腹腔充气后与原预设戳孔位置会不同）。基本原则是：以脾门为中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向还要考虑到如果中转开腹手术时的切口需要。平卧位平卧位（分腿）右侧卧位三孔法手术步骤