最新 失血性休克.doc

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1、一、上消化道出血临床表现（一）呕血、黑便　　呕血黑便是特征性表现，每日出血量5~10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50—100ml可出现黑便。胃内积血量200—300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，如出血量多，速度快则常呕新鲜血液。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经腔内硫化物作用形成硫化铁所致。　　（二）失血性周围循环衰竭　　消化道失血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭。临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏

2、厥、皮肤灰白、湿冷，进一步四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，需要积极抢救治疗　　（三）贫血　　慢性严重消化道出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏困倦，轻度无力、活动后气促心悸，头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白。　　（四）氮质血症　　可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症，肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。　　（五）发热　　大量出血，多数病人在24小时内常出血低热，持续数日～一星期，发热原因可能是由于血流量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。二、上消化道

3、大出血原因1、胃十二指肠溃疡：约占40%-50%，可以呕血为主，也可以便血为主。一次出血量常不超过500ml。2、门静脉高压症：约占20%，以呕血为主，一般很急，来势很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。3、急性胃粘膜病变：约占20%，可以呕血为主，也可以便血为主。4、胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生溃疡或糜烂，侵蚀血管而引大出血。5、肝内感染，肝肿瘤、肝外伤：胆道出血一次200-300ml，常呈周期性复发。三、失血性休

4、克严重程度分度Ⅰ度(代偿期)：出血量小于750ml，小于血容量的15%。收缩压正常，脉搏小于或等于90次/分。尿量减少，为40～50ml/h。中心静脉压正常，无症状或轻度口渴及不安。Ⅱ度(轻度)：出血量为80～1200ml之间，占血容量的20%～30%。收缩压为10.7～9.33kPa，脉搏为l00次/分。尿量减少，为30～40ml/h。中心静脉压下降至0.49kPa左右，面色苍白，口干、烦躁、出冷汗、四肢发凉。Ⅲ度(中度)：出血量为1200～1700ml之间，占血容量的30%～40%。收缩压在9.33～8.01kPa之间，脉搏为100～120

5、次/分。少尿，为10～20ml/h。中心静脉压明显下降，小于0.49kPa，高度口干，表情淡漠，肢端发绀。Ⅳ度(重度)：出血量为1700～2100ml，占血容量的40%～50%。收缩压在8.0～5.33kPa之间，脉搏大于120次/分。无尿，中心静脉压显著降低，口唇肢端发绀，呼吸急促，表情极度淡漠。Ⅴ度(极重度)：出血量大于2100ml，占血容量50%以上。收缩压小于5.33kPa，脉搏细弱或触不到。无尿，中心静脉压为零或负值，有意识障碍或昏迷。四、如何判断出血已经停止　如有以下情况要考虑有活动性出血：①反复呕血或鼻胃管洗出血性液体，反复排血便

6、(红色、暗红色、黑色或柏油样便或大便潜血试验阳性);②循环衰竭经有效治疗后未得到明显改善，或好转后又恶化，中心静脉压波动稳定后又下降(<5cmh2o)③红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，网织红细胞升高;④补液扩容后，尿量正常，但血尿素氮维持增高;⑤内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。　　一、消化道出血诊断中应注意的问题：　　(一)认定：　　首先认定是否真正消化道出血;排除食物或药物引起血红色及黑便，如动物血和其他能使大便变红的食物、炭粉、含铁剂药物、铋剂。　　(二)排除消化道以外的出血原因：　　鉴别是呕血还是咯血;排除口、鼻、咽

7、部出血。　　二、询问下列关键病史：　　有关疾病史：胃食管反流病、慢性肝病、炎症性肠病、肾功能不全、先天性心脏病、免疫缺陷、凝血障碍。　　近期用药史及目前用药：阿司匹林或其他非甾体类抗炎药、类固醇激素、肝毒性药物、能引起食管腐蚀性损伤药物。　　有关症状：剧烈呕吐或咳嗽、腹痛、发热或皮疹;合并出血的颜色、稠度、出血部位及出血时伴随症状。　　有关家族史：遗传性凝血障碍病、消化性溃疡病、炎症性肠病、毛细血管扩张病五、老年人上消化道出血原因发生在上消化道(包括食管，胃，十二指肠，空肠上段)以及来自胆道或胰管的出血，是老年人常见的急症，上消化道出血时以哎血

8、或黑粪为主要症状，大量出血时常伴有一系列临床表现。　　引起老年人上消化道出血的原因有：　　1，消化性溃疡：占首位(约占50%左右)。出血是溃疡病活动的