上消化道大出血的诊治ppt课件.ppt

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1、急性上消化道出血临床诊断与治疗1内容上消化道出血的概述和原因临床表现的分析临床诊断的思路检查方法的选择治疗方法的选择2上消化道出血概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，还包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。3上消化道大出血：一般指①在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%；②一次出血量在500ml以上，出现直立性头晕，心率>120次/分，血压<12.0kPa，或比原来基础压降低25%以上；③原无贫血者1、2天内血红蛋白（Hb）<70g/L，红细胞计数（RBC）<3×1012/L，红细胞压积<0.28L（28%

2、）；④24小时内需输血2000ml以上。PalmarKRGuidelineGut.20024发病率急性上消化道出血是急诊科医师处理的最常见的临床急症之一发病率：50～150／10万人群（英国）102人／10万人群（美国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.19975病因（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5Palm

3、arKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因6上消化道出血的常见原因食管胃十二指肠胆胰疾病其它7上消化道出血的原因食管炎症（各种原因引发的）黏膜撕裂溃疡肿瘤食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）8910111213上消化道出血的原因胃急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）溃疡肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遗传性毛细血管扩张症恒径动脉破裂出血黏膜撕裂症1415161718192021上消化道出血的原因十二指肠糜烂、溃疡胆道（胆石症）出血2223242526272829临床表现呕血便血晕厥周围循环衰竭、休克30呕血－呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质－呕

4、吐黑色血液黑粪－排出柏油样大便便血－经直肠排出红色血液再出血－伴发休克(P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实）临床表现31鉴别食入的红色食物红色食物排出咯血、鼻咽口腔出血主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、血红蛋白/红细胞计数的检查32临床诊断的思路出血的方式是否与食物混合与进食的关系是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）有否服药史有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大33处理流程呕血、黑粪

5、小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut200234检查方法的选择诊断和治疗内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血只能诊断上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行核素扫描：小肠的出血胶囊内镜：不适合35内镜检查时机－出血量相对较少者：可半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压

6、和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗：PalmarKR.GuidelineGut200236内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗治疗性内镜检查－改善重症患者的预后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗PalmarKR.GuidelineGut200237紧急内镜检查适应症:凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者,在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均

7、可接受急症镜检。诊断率高达93.9%。禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查者，或不能配合检查者。38内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间PalmarKR.GuidelineGut200239是否需要复查内镜指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut200240上消化道出血患者诊疗的要求负责医师－胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护